La terapia cognitivo-comportamentale come gold standard terapeutico

I disturbi somatoformi sono frequenti e sono rilevanti per l’economia sanitaria. Tuttavia, ricevono ancora poca attenzione in psichiatria e psicoterapia – sia nell’assistenza clinica che nella ricerca. Le ragioni di questa situazione includono il fatto che il termine “disturbo somatoforme” è stato introdotto nei sistemi di classificazione ufficiali solo nel 1980 e il termine descrive un gruppo di pazienti molto disomogeneo. Ad oggi, è discutibile se i diversi quadri clinici rappresentino un concetto nosologicamente uniforme.

I disturbi somatoformi hanno una posizione eccezionale nella diagnostica psichiatrica, poiché spesso non appaiono clinicamente con questo termine medico. La linea guida tedesca S3 “Gestione dei pazienti con disturbi corporei non specifici, funzionali e somatoformi (NFS)”, che si rivolge principalmente ai medici di base e agli specialisti somatici, elenca un gran numero di termini medici funzionali, dietro i quali spesso si nasconde un disturbo somatoforme [1]. I disturbi più noti sono la sindrome fibromialgica o la sindrome da stanchezza cronica, ma anche sindromi meno conosciute come la glossodinia (bruciore alla lingua) o il bruxismo (Tabella 1).

Dal punto di vista fenomenologico, i quadri clinici che rientrano nei “disturbi somatoformi” corrispondono a quelli che un tempo venivano intesi come disturbi funzionali nel mondo di lingua tedesca [2]. Tuttavia, i due termini non sono completamente congruenti. Parecchi pazienti con sindromi funzionali non soddisfano i criteri per la diagnosi di un disturbo somatoforme [3]. Nella letteratura inglese, il termine “sintomi inspiegabili dal punto di vista medico” (MUS o MUPS) è più frequentemente utilizzato come termine ombrello per i vari disturbi, sebbene il concetto sia anche criticato per la sua vaghezza [4].

Definizioni e criteri

Secondo l’ICD-10 [5,6] e il DSM-IV [7], la caratteristica di tutti i disturbi somatoformi è la presenza di disturbi fisici o di ansia che non possono essere spiegati completamente da un reperto fisico, dall’esposizione a sostanze o da un altro disturbo mentale. Il problema di questa definizione è che non spiega i sintomi principali del disturbo, il che riduce l’affidabilità e la validità delle diagnosi. Inoltre, è stato dimostrato che la diagnosi del disturbo centrale del gruppo dei disturbi somatoformi, il disturbo di somatizzazione, viene fatta molto raramente a causa dei criteri diagnostici troppo complessi del DSM-IV, mentre il disturbo somatoforme indifferenziato ha criteri troppo poco specifici [8]. Soprattutto a causa di questo problema, il DSM-5 [9] ha abbandonato completamente la divergenza tra reperti somatici e disturbi somato-psichici nella definizione dei disturbi somatoformi, e i singoli disturbi sono stati ridefiniti concettualmente. (Tab. 2). Il fulcro dei criteri diagnostici nel DSM-5 non è più l’assenza di una causa medica per i disturbi, come nel DSM-IV-TR, ma è sufficiente un singolo sintomo somatico, con il seguente requisito: “i pensieri, i sentimenti o i comportamenti eccessivi sono correlati ai sintomi somatici o al problema di salute associato” [9]. I vari problemi legati alla mancanza di tale distinzione (spiegabile dal punto di vista medico vs. non spiegabile) non possono essere affrontati in questo quadro [10]. Tuttavia, un primo studio ha convalidato l’inclusione di caratteristiche psicologiche e comportamentali nella diagnosi DSM-5 dei disturbi somatoformi [11].

I criteri diagnostici dei singoli modelli di disturbo nei disturbi somatoformi sono elencati solo nei criteri di ricerca dell’ICD-10 [5], ma non nelle linee guida diagnostiche cliniche [6]. Nelle linee guida clinico-diagnostiche, vengono fornite solo descrizioni molto simili a glossari. Pertanto, i medici dovrebbero utilizzare i criteri di ricerca, che corrispondono in gran parte ai criteri del DSM-IV7, come guida per la diagnosi (Tabella 3).

Comorbilità ed epidemiologia

I disturbi depressivi e i disturbi d’ansia sono le diagnosi differenziali più importanti. Allo stesso tempo, questi due gruppi di disturbi sono anche i disturbi in comorbilità più comuni. Circa il 50% dei pazienti con disturbi somatoformi presenta anche un disturbo depressivo e il 45-95% dei pazienti con depressione presenta anche sintomi somatici al momento della diagnosi. Tassi simili di comorbilità esistono con i disturbi d’ansia [12]. In un’analisi a livello europeo, i disturbi somatoformi rappresentano il quarto disturbo mentale più comune, con un tasso di prevalenza a 12 mesi del 6,3% [13]. I disturbi somatoformi del dolore sono il gruppo diagnostico separato più comune [14]; causano costi comparabili a quelli dei disturbi d’ansia e dei disturbi depressivi [15] .

Fisiopatologia e concetti nosologici

La fisiopatologia dei disturbi somatoformi è ancora poco conosciuta. Non è nemmeno chiaro se il gruppo dei disturbi somatoformi, che comprende condizioni diverse come la sindrome dell’intestino irritabile o la sindrome da iperventilazione, costituisca un gruppo di disturbi unificato. Tuttavia, è stato dimostrato che alcune MUPS croniche sono sproporzionatamente comuni e associate a fattori identici (sesso femminile, elevata ansia per la salute, storia di trauma) [16]. Una meta-analisi ha identificato un’associazione tra una storia di abuso sessuale e vari disturbi funzionali (ma non tutti) [17].

È stata dimostrata una disposizione genetica ai disturbi somatoformi [18]. Tuttavia, questo è meno pronunciato rispetto ad altri disturbi mentali, come la schizofrenia. Il tasso di concordanza era del 29% per i gemelli identici e del 10% per i gemelli fraterni. Tuttavia, tutte le coppie concordanti presentavano diversi disturbi somatoformi o altri disturbi psichiatrici, per cui è probabile un’ulteriore influenza ambientale.

Attualmente, il modello più elaborato per spiegare i disturbi somatoformi si basa sui concetti della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) [12]. Il modello di disturbo psicologico della CT affronta i processi psicologici che sono patologicamente alterati nei disturbi somatoformi e portano a un comportamento di malattia disfunzionale, che a sua volta contribuisce in modo significativo alla cronicizzazione dei sintomi [12]. Allo stesso tempo, il modello di disturbo permette di identificare i processi che vengono utilizzati come strategie di intervento nel quadro della CBT (Fig. 1).

Opzioni terapeutiche

Uno dei maggiori ostacoli terapeutici nel trattamento dei pazienti con disturbi somatoformi è il loro modello di malattia “organicamente fisso”. Lo sviluppo di una comprensione psicofisiologica è un obiettivo essenziale del trattamento [12]. L’esperienza clinica dimostra più volte che per i pazienti con disturbi somatoformi, la comunicazione tra tutti gli operatori medici (psichiatra, internista, ortopedico, ecc.) e psicoterapeutici è un criterio centrale per il successo della terapia.

Farmacoterapia

Nel complesso, gli studi empirici sull’efficacia degli psicofarmaci nei disturbi somatoformi sono pochissimi, per cui il loro uso deve essere messo in discussione in modo critico. Secondo la linea guida S3, il trattamento psicofarmacologico con antidepressivi dovrebbe essere somministrato solo in caso di sintomi dominanti del dolore (ad esempio, la sindrome fibromialgica) o di un disturbo depressivo in comorbilità [1]. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per un’efficacia differenziale delle singole classi di antidepressivi, anche se esiste una propria esperienza positiva con l’uso dell’amitriptilina.

I farmaci per migliorare i disturbi somatici devono essere utilizzati dopo una valutazione critica dei rischi e dei benefici e per un periodo di tempo limitato. Altrettanto critico è l’uso di antipsicotici, analgesici oppioidi o benzodiazepine [1].

Psicoterapia

La TAC è il gold standard di trattamento per i disturbi somatoformi. Oltre a queste prove, esistono alcune prove empiriche dell’efficacia delle terapie psicodinamiche per le sindromi funzionali individuali, anche se in misura molto minore. La Tabella 4 riassume i risultati delle linee guida basate sull’evidenza sulla psicoterapia per i disturbi somatoformi e le sindromi associate [19].

Per quanto riguarda l’efficacia, bisogna notare che le dimensioni dell’effetto sono da basse a moderate, per cui alla fine è possibile ottenere solo un miglioramento dei disturbi, ma spesso non una remissione completa.

In generale, la procedura CPT comprende i seguenti componenti [19]:

Estensione del modello di disturbo soggettivo, cercando di identificare altri possibili fattori di influenza oltre alle spiegazioni organiche.
Sulla base di un diario dei sintomi, i pazienti sono motivati a ridurre gli stati fisici di tensione mediante tecniche di rilassamento.
Cambiare il focus dell’attenzione con l’obiettivo di ridurre l’attenzione del paziente sui disturbi fisici.
Riduzione delle cognizioni disfunzionali: Molti pazienti mostrano valutazioni generalizzate e catastrofizzanti (il dolore al petto è sempre un segno di attacco cardiaco); è necessario elaborare punti di vista alternativi.
Riduzione del comportamento protettivo: Molti pazienti mostrano un comportamento protettivo pronunciato. L’obiettivo è costruire un’adeguata resistenza fisica.

Esistono diversi manuali e descrizioni dell’approccio psicoterapeutico ai disturbi somatoformi e ai sintomi fisici funzionali, principalmente orientati alla TAC [19]. I manuali individuali sono strutturati in modo molto flessibile, in modo che i moduli terapeutici possano essere adattati individualmente ai profili dei reclami dei pazienti [20].

Consigli pratici per i professionisti

Confermi l’attendibilità dei reclami ed elabori un modello comune di disturbo con i suoi pazienti.
Dare appuntamenti regolari e fissi, ma limitati nel tempo e non dettati da reclami.
Mettere in discussione in modo critico un comportamento di riposo inadeguato e motivare i pazienti ad aumentare i loro livelli di attività.
Le terapie di tutti gli operatori medici e psicoterapeutici coinvolti devono essere coordinate e concertate.
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è il gold standard terapeutico; le tecniche CBT sono integrate nel trattamento ambulatoriale.
Limitazione dell’uso di psicofarmaci in generale e di analgesici oppioidi o benzodiazepine in particolare.

Letteratura:

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