L’immunoterapia personalizzata sta per sostituire la chemioterapia nel carcinoma polmonare non a piccole cellule di prima linea. Tuttavia, questo funziona solo per un paziente su due. Chemioterapia vs. immuno-oncologia: chi vincerà la gara in futuro?
Già oggi, circa il 50% dei pazienti con NSCLC non viene più trattato con la chemioterapia standard di prima linea, ma riceve una terapia mirata con pembrolizumab. L’introduzione dell’immunoterapia di prima linea è considerata una svolta importante nel trattamento del tumore al polmone. L’uso di pembrolizumab ha aumentato la sopravvivenza mediana libera da progressione (mPFS) dei pazienti di 4,3 mesi, portandola a 10,3 mesi rispetto ai 6 mesi della chemioterapia. Lo studio pivotale KEYNOTE-024 ha anche dimostrato che la sopravvivenza globale è aumentata a 30 mesi con pembrolizumab rispetto ai 14,2 mesi con la chemioterapia.
Tuttavia, va notato che l’effetto di pembrolizumab nel carcinoma polmonare di prima linea dipende dallo stato di PD-L1. Mentre i pazienti con più del 50% di cellule tumorali PD-L1-positive hanno beneficiato di pembrolizumab in prima linea, i pazienti con meno del 50% di cellule PD-L1-positive hanno ancora maggiori probabilità di beneficiare della chemioterapia in prima linea.
Le attuali terapie combinate in fase di sperimentazione
Dopo questi primi notevoli successi dell’immunoterapia, è interessante per il futuro vedere se le terapie combinate che includono un agente immunoterapico possono migliorare ulteriormente gli effetti o rendere l’immunoterapia ugualmente accessibile alle persone con un’espressione insufficiente di PD-L1. Nello studio KEYNOTE-021, ad esempio, la combinazione di pembrolizumab e chemioterapia si è dimostrata superiore alla sola chemioterapia, aumentando la sopravvivenza libera da progressione di 4,1 mesi. Nello studio IMpower-150, invece, è stata studiata l’interazione tra chemioterapia più immunoterapia e inibitore dell’angiogenesi, che alla fine ha portato a un vantaggio nella sopravvivenza libera da progressione fino a 8,3 mesi per i pazienti rispetto alla sola chemioterapia. Altrettanto promettente sembra essere la combinazione di due immunoterapici – nivolumab e ipilimumab – e questo indipendentemente dallo stato PD-L1 dei pazienti, come ha dimostrato lo studio CheckMate-012 in corso.
L’obiettivo a medio termine è chiaro da questi diversi sforzi: la chemioterapia dovrebbe spostarsi più indietro nel regime di trattamento del NSCLC o addirittura essere utilizzata in combinazione con l’immunoterapia. La speranza degli oncologi è di poter abbandonare del tutto la chemioterapia, estremamente tossica, quanto prima, almeno nella terapia di prima linea del cancro al polmone.
L’età del paziente è importante
Tuttavia, l’uso dell’immunoterapia mette a fuoco un’altra questione: che ruolo ha l’età del paziente nella decisione terapeutica? Questo non è del tutto banale, perché i pazienti anziani oltre i 65 anni attraversano tutta una serie di cambiamenti fisiologici, compreso il processo della cosiddetta senescenza immunitaria. Se il sistema immunitario diminuisce naturalmente in età avanzata, ci si chiede se l’immunoterapia per i pazienti anziani possa avere successo.
La chemioterapia come approccio terapeutico sistemico è già stata studiata molto bene nei pazienti anziani affetti da NSCLC e la sua evidenza è stata sufficientemente corroborata da studi. Per l’immunoterapia, invece, la situazione dei dati è ancora insufficiente. Tuttavia, alcuni studi hanno indicato che i pazienti più anziani >75 anni non hanno avuto un vantaggio misurabile in termini di sopravvivenza e quindi non hanno beneficiato dell’immunoterapia. Pertanto, fino a nuovo ordine, la raccomandazione è che la chemioterapia venga offerta soprattutto alle persone anziane di età superiore ai 75 anni, in forma e relativamente meno compromesse. È molto improbabile che i pazienti di questa fascia d’età traggano beneficio dall’immunoterapia. In ultima analisi, tuttavia, la decisione terapeutica viene presa congiuntamente dal paziente e dal medico.
Tutto questo è ripagato?
I costi dell’immunoterapia con pembrolizumab sono compensati da un tasso di risposta di circa il 20% e da un guadagno di vita nella popolazione di pazienti non selezionati di circa tre mesi. Si pone la questione del rapporto costo-efficacia nel contesto di prima linea. La conseguenza può essere solo quella di selezionare sempre in anticipo i pazienti in base al rispettivo stato di PD-L1 e di personalizzare la terapia in base a questo. In questo caso, ad esempio, i pazienti beneficiano di una sopravvivenza più lunga con una qualità di vita significativamente migliore rispetto alla chemioterapia.
Fonte: 33° Congresso tedesco sul cancro, 21-24 febbraio 2018, Berlino
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(2): 3
