Una nuova estrapolazione dello studio ARUBA mostra che il vantaggio della semplice terapia farmacologica rispetto all’intervento nei pazienti con malformazioni arterovenose asintomatiche potrebbe durare molto più a lungo di quanto si pensasse inizialmente.
(ag) Le malformazioni arterovenose cerebrali (AVM) venivano diagnosticate soprattutto dopo un’emorragia cerebrale, poiché questa è una delle complicazioni più importanti. Grazie ai progressi delle tecniche di imaging, oggi ci imbattiamo in un numero sempre maggiore di tumori casuali o che si manifestano in modo casuale. nel caso di una risonanza magnetica o di una tomografia computerizzata per AVM effettuata per altri motivi. Si pone quindi la domanda se le malformazioni asintomatiche debbano essere trattate in modo preventivo. Infine, comportano un rischio elevato di emorragia cerebrale (secondo studi retrospettivi, il rischio annuale di emorragia è fino al 4%). I possibili interventi sono la chirurgia (resezione), il trattamento mediante catetere (embolizzazione) o la radioterapia. Questo per ridurre il rischio di emorragia. Tuttavia, queste procedure sono molto difficili e rischiose.
In uno studio randomizzato e non cieco, il cosiddetto ARUBA Trial [1], pubblicato su Lancet, l’obiettivo era quello di confrontare il beneficio della sola terapia farmacologica con quello del trattamento interventistico più farmacologico. L’intervento potrebbe includere la neurochirurgia, l’embolizzazione o la radioterapia stereotassica, da sole o in combinazione. Il trattamento farmacologico si è basato sui sintomi neurologici ed è stato utilizzato solo quando necessario.
Il primo paziente è stato incluso nello studio nell’aprile 2007. A metà aprile 2013, ARUBA è stato interrotto dallo sponsor, il National Institute of Neurological Disorders and Stroke. A questo punto, 223 dei 400 pazienti previsti erano già stati inclusi nello studio. Un’analisi ad interim aveva dimostrato che la sola terapia farmacologica era chiaramente superiore agli interventi. C’era una differenza inequivocabile nell’endpoint primario dello studio (rischio di morte o ictus): Il braccio farmacologico aveva un rischio significativamente inferiore di tali eventi rispetto al braccio di intervento.
Un modello ipotetico mostra i possibili risultati a lungo termine
Il Prof. Michael K. Parides, MD, New York, ha presentato i dati di follow-up estrapolati alla European Stroke Conference di quest’anno. Il follow-up dei 223 pazienti inclusi è stato in media di 33 mesi. Dopo la fine dello studio nel 2013, i responsabili dello studio hanno deciso di seguire i pazienti di per altri cinque anni. Questo anche perché molti hanno notato che è nella natura degli interventi essere sempre più rischiosi nel breve termine, ma che il beneficio a lungo termine potrebbe essere comunque buono come il solo farmaco o addirittura maggiore. Il periodo di osservazione originariamente previsto non è stato sufficiente per ottenere dichiarazioni conclusive. “Si tratta di un’obiezione fondata”, dice l’esperto.
Nel frattempo, in attesa di poter valutare i dati del follow-up esteso, il Prof. Parides e i suoi colleghi si sono preoccupati di creare un modello di calcolo che preveda il beneficio di una terapia puramente farmacologica per un periodo di tempo più lungo. Le sue proiezioni si basano sulle due seguenti ipotesi:
- Ha estrapolato i dati di rischio della terapia farmacologica dimostrata dallo studio agli eventi futuri. Così facendo, ha assunto un rischio costante. Questo si basa sul presupposto che i valori osservati siano accurati e rappresentativi di un ulteriore corso naturale.
- Per l’altro gruppo, il braccio di intervento, ha ipotizzato che non si sarebbero verificati nuovi eventi dopo la fine dello studio (il che è chiaramente vantaggioso per questo braccio).
Questo modello può essere utilizzato per determinare il tempo necessario per ottenere lo stesso beneficio nel braccio di intervento e nel braccio del farmaco estrapolato.
Cosa è emerso?
“I dati del follow-up ARUBA sono limitati. Tuttavia, se si seguono le nostre estrapolazioni, diventa abbastanza chiaro che il vantaggio della terapia farmacologica pura rispetto all’intervento si mantiene per un tempo molto lungo – probabilmente, almeno secondo i nostri dati, per 12-30 anni. Durante tutto questo tempo, anche se non si ipotizzano nuovi eventi, l’intervento è comunque inferiore alla terapia farmacologica. Solo dopo circa 20 anni le due braccia si toccano. Se ipotizziamo che il braccio di intervento sia stato molto favorito nel nostro calcolo – perché ovviamente ci saranno eventi di questo tipo anche in questo gruppo – allora, per rimanere realistici, possiamo aggiungere altri dieci anni buoni”, ha detto il relatore. Anche in futuro, l’indicazione per un intervento dovrà quindi essere fatta con molta cautela, secondo il principio “meno è meglio”.
Fonte: 23a Conferenza europea sull’ictus, 6-9 maggio 2014, Nizza
Letteratura:
- Mohr JP, et al: Gestione medica con o senza terapia interventistica per le malformazioni arterovenose cerebrali non rotte (ARUBA): uno studio multicentrico, non cieco, randomizzato. Lancet 2014; 383(9917): 614-621.
CARDIOVASC 2014; 13(4): 21-22
