Per l’insufficienza cardiaca con ridotta funzione di pompa (HFrEF), le linee guida ESC aggiornate lo scorso anno raccomandano un nuovo algoritmo di trattamento. Inoltre, i dati attuali dimostrano che gli inibitori SGLT-2 possono giovare non solo ai pazienti con frazione di eiezione ridotta, ma anche a quelli con HFmrEF o HFpEF. In particolare, per quanto riguarda le opzioni di trattamento per l’insufficienza cardiaca con funzione di pompa conservata, questo copre un ‘bisogno insoddisfatto‘. Ci sono anche nuove scoperte interessanti per quanto riguarda la diagnosi di HFpEF.
Dispnea, affaticamento o ritenzione di liquidi sono sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca cronica, ma possono essere causati anche da molte altre condizioni. Cruciale per una diagnosi affidabile di insufficienza cardiaca è la conferma della disfunzione sistolica o diastolica del ventricolo sinistro o di altre patologie cardiache strutturali, ad esempio il ventricolo mitrale [1]. Dal punto di vista diagnostico, l’insufficienza cardiaca viene classificata in base alla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), come segue: HFpEF=LVEF conservata (≥50%), HFmrEF=LVEF leggermente ridotta (41-49%), HFrEF=LVEF ridotta (≤40%). Le opzioni di trattamento si sono ampliate rispetto al passato. “Oggi disponiamo di un ottimo armamentario per trattare i pazienti con insufficienza cardiaca”, afferma il Prof. Otmar Pfister, MD, Responsabile della Cardiologia ambulatoriale dell’Ospedale Universitario di Basilea [2]. Nei pazienti con funzione di pompa ridotta (HFrEF), i ‘fantastici quattro’, cioè ARNI o ACE-inibitore, beta-bloccante, antagonista dell’aldosterone e inibitore SGLT-2, sono considerati il nuovo standard terapeutico. (Box). “Li utilizzi all’inizio, anche a basse dosi; man mano che si va avanti, verranno titolati”, spiega l’esperto [2]. Anche nei pazienti con una funzione di pompa leggermente ridotta (HFmrEF), i farmaci utilizzati per l’HFrEF hanno un’efficacia prognostica. I risultati dello studio EMPEROR-PRESERVED, pubblicato lo scorso anno, rappresentano un importante passo avanti [3]. Questo ha dimostrato che empagliflozin ha ridotto significativamente i tassi di riospedalizzazione sia nell’HFmrEF che nell’HFpEF.
Identificare e trattare l’HFpEF: Cosa c’è di nuovo?
Oltre alla dispnea e alla LVEF ≥50%, l’evidenza di pressioni di riempimento elevate è fondamentale per la diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata (HFpEF). È anche importante considerare i fattori predisponenti: se si tratta di pazienti anziani, obesi e di sesso femminile con fibrillazione atriale, la probabilità di avere un’insufficienza cardiaca è molto alta, afferma il Prof. Pfister [2]. Nei pazienti con HFpEF sono comuni anche l’ipertensione arteriosa e/o il diabete. Se ci sono anche valori aumentati di NT-proBNP, questa è un’ulteriore indicazione. Tuttavia, la determinazione dei peptidi da sola non è adatta a confermare la diagnosi, poiché i peptidi natriuretici elevati hanno un elevato valore predittivo negativo, ma solo un moderato valore predittivo positivo [1]. Se l’NT-proBNP è elevato, i pazienti devono essere sottoposti a ecocardiografia, consiglia il relatore.
Fino a poco tempo fa, le opzioni terapeutiche per i pazienti con HFpEF erano limitate al trattamento delle comorbidità (ad esempio, ipertensione, obesità) e alle misure di stile di vita (ad esempio, per quanto riguarda l’esercizio fisico e la dieta). La situazione è cambiata e oggi ci sono due farmaci per i quali esistono buone prove: in primo luogo, lo spironolattone – i pazienti obesi in particolare (BMI>30) possono trarne beneficio e gli studi hanno dimostrato una riduzione del rischio di riospedalizzazione. D’altra parte, nello studio EMPEROR-Preserved, l’inibitore SGLT-2 (SGLT-2-i) empagliflozin si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di ospedalizzazione correlata all’insufficienza cardiaca anche nell’HFpEF in un confronto con placebo (HR 0,73; 95% CI, 0,61-0,88; p<0,001). (Fig. 1). Nell’Unione Europea, l’empagliflozin ha ricevuto un’estensione dell’autorizzazione all’immissione in commercio per questa indicazione qualche mese fa; in Svizzera, l’SGLT-2-i può essere usato solo off-label per questa indicazione, finora. I beta-bloccanti spesso devono essere ridotti per ridurre qualsiasi incompetenza cronotropa presente, secondo il Prof. Pfister [2].
HFrEF: Sfruttare una combinazione di quattro vie
Gli inibitori SGLT-2 dapagliflozin ed empagliflozin, approvati in Svizzera per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (HFrEF), sono disponibili in una dose fissa di 10 mg. Si tratta di farmaci molto efficaci (NNT=21), che riducono la mortalità di circa il 18% e l’ospedalizzazione legata all’insufficienza cardiaca del 30%. “Il nuovo credo nella terapia dell’insufficienza cardiaca è: ‘prima stabilisci e poi titola'”. Si cerca di iniziare con questo in regime di ricovero, e il dosaggio aggiuntivo viene poi somministrato nell’ambulatorio speciale o dal medico di base [2]. “La particolarità è che l’effetto arriva presto; negli studi, si nota un beneficio già nei primi 30 giorni rispetto al placebo”, afferma il Prof. Pfister [2]. La sicurezza degli SGLT-2 è buona, la pressione arteriosa si abbassa solo leggermente e questi sono farmaci che possono essere utilizzati anche nell’insufficienza renale grave (fino a un eGFR 20 ml/min).
Come terapia di prima linea per l’HFrEF, la combinazione fissa di sacubitril e valsartan può essere utilizzata come alternativa a un ACE inibitore nell’HFrEF. Nella terapia a lungo termine , sacubitril/valsartan è da preferire; gli studi hanno dimostrato un vantaggio in termini di riduzione dei tassi di mortalità e dei tassi di ospedalizzazione correlati all’insufficienza cardiaca [4]. Nei pazienti normotesi, inizialmente si può usare il sacubitril/valsartan; nei pazienti ipertesi, si devono usare prima gli ACE-inibitori.
Controllare regolarmente lo stato del ferro
Secondo studi empirici, un paziente su due con insufficienza cardiaca cronica è affetto da carenza di ferro. L’incidenza aumenta con la gravità dell’insufficienza cardiaca ed è prognosticamente sfavorevole indipendentemente dalla presenza di anemia [5]. Le attuali linee guida ESC raccomandano che tutti i pazienti con sospetta insufficienza cardiaca cronica debbano sottoporsi a controlli regolari dello stato del ferro [6]. Il contenuto di ferro nel sangue è essenziale per il trasporto di ossigeno e la produzione di energia nelle cellule del corpo. Con la carenza di ferro, i mitocondri possono produrre meno energia, ma il muscolo cardiaco in particolare dipende da un elevato apporto energetico per la sua funzione di pompaggio. Gli studi hanno dimostrato che nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e carenza di ferro, la somministrazione endovenosa di carbossimaltosio ferrico può migliorare i sintomi e la qualità di vita e ridurre il rischio di ospedalizzazione [7].
Congresso: medArt
Letteratura:
- Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria: Insufficienza cardiaca cronica, 3a edizione, 3a versione, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-006l_S3_Chronische_Herzinsuffizienz_2021-09_01.pdf, (ultimo accesso 26.08.2022)
- “Insufficienza cardiaca”, Prof. Dr. med. Otmar Pfister, medArt 20.-24.06.2022.
- Anker SD, et al; EMPEROR-Preserved Trial Investigators: N Engl J Med. 2021; 385(16): 1451-1461.
- McMurray JJ,; Investigatori e comitati PARADIGM-HF. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Klip et al. Am Heart J 2013;165(4): 575-582.
- McDonagh TA, et al: ESC Scientific Document Group: 2021 Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica. Eur Heart J 2021; 42(36): 3599-3726.
- Ponikowski P, et al: Lancet 2020; 396, 10266: 1895-1904.
CARDIOVASC 2022; 21(3): 34
PRATICA GP 2022; 17(9): 18-19
