Il laser svolge un ruolo importante nelle lesioni pigmentate e vascolari. Ne beneficiano soprattutto le pazienti affette da carcinoma mammario con dermatite cronica da radiazioni e teleangectasie.
Diversi sistemi laser sono adatti al trattamento dell’iperpigmentazione causata dall’invecchiamento cutaneo o dall’esposizione alla luce, per cui la scelta dipende dal tipo di pelle, dalla profondità del pigmento e dalle lesioni che lo accompagnano (ad esempio, lesioni vascolari, cheratosi attiniche). Per il pigmento cutaneo profondo, si sceglie un laser con una lunghezza d’onda maggiore. I laser Q-switched (QS) a impulsi brevi sono i più utilizzati, ad esempio QS Nd:YAG (532 o 1064 nm), laser Ruby (694 nm) o laser Alessandrite (755 nm). Altri sistemi che possono essere utilizzati sono le lampade flash (luce pulsata intensa, IPL), i laser a picosecondi (532, 755, 1064 nm) o i laser ablativi frazionali, ha riferito il Dr. med. Kristine Heidemeyer, Berna.
Le diverse forme di iperpigmentazione sono mostrate nella tabella 1.
Trattamento delle lentiggini e delle cheratosi seborroiche piatte
Per il trattamento delle lentiggini o delle cheratosi seborroiche piatte, è adatto il QS Nd:YAG con raddoppio di frequenza (532 nm). Il trattamento può essere effettuato anche con la lampada flash o, se disponibile, con il laser a picosecondi (532 o 755 nm). Sono necessarie da una a tre sedute con ciascuno di questi tre sistemi di trattamento. Con i due sistemi laser, è possibile ottenere una dissolvenza quasi completa. Dopo il trattamento con il laser a picosecondi, l’area trattata è solo scolorita di bianco e leggermente gonfia per alcune ore, mentre la guarigione richiede da tre a quattro giorni dopo la terapia con lampada flash e fino a sette giorni dopo il trattamento laser con QS Nd:YAG, ha detto il relatore. I pazienti devono essere istruiti a non rimuovere le croste per evitare possibili cicatrici. Le complicazioni più comuni del trattamento sono l’iperpigmentazione post-lesione. A questo proposito, c’è un rischio maggiore nei tipi di pelle scura e nella discromia diffusa. È importante una protezione solare costante per quattro settimane.
Prima di trattare le lentiggini con il laser, occorre sempre eseguire un esame approfondito con un dermoscopio, per evitare di perdere la diagnosi di lentigo maligna. Recentemente, i pazienti con lentigo maligna confermata dalla biopsia (melanoma in situ su pelle danneggiata dal sole) o con melanoma invasivo da lentigo maligna sono stati esaminati retrospettivamente per determinare la frequenza con cui la lesione era stata erroneamente trattata cosmeticamente dai dermatologi prima della diagnosi corretta [1]. Nel 7,4% dei 503 pazienti studiati, i dermatologi avevano eseguito in precedenza trattamenti estetici, più comunemente crioterapia e trattamenti laser [1].
Cheratosi attiniche pigmentate, occhiaie, melasma
Il trattamento bidimensionale delle cheratosi attiniche pigmentate mediante PDT (terapia fotodinamica) spesso ha anche un effetto favorevole sul pigmento, ha riferito il docente. Il buon risultato cosmetico, il tasso di risposta del 70-90% e l’influenza della cancerogenesi del campo da parte del trattamento dell’area parlano a favore della PDT delle cheratosi attiniche pigmentate. Gli svantaggi della PDT sono il dolore e lo sforzo. In alternativa, si può prendere in considerazione il trattamento con un laser ablativo o, anche se con minor successo, con un laser QS per pigmenti.
Nel caso delle occhiaie, è molto importante chiarire la causa, perché spesso non si tratta di depositi di pigmento. La perdita di volume può causare la formazione di ombre, oppure l’assottigliamento della pelle può portare a un aumento del luccichio attraverso i vasi. Tuttavia, se i depositi di pigmento sono effettivamente presenti (ad esempio, tipo di pelle scura, iperpigmentazione post-infiammatoria dopo eczema, farmaci, emosiderina), il trattamento può essere effettuato con un laser Q-switched per pigmenti (ad esempio QS Nd:YAG, QS Ruby) o con il laser a picosecondi [2].
Nel melasma, che si forma per disposizione genetica e sotto l’influenza degli ormoni e della luce UV, è presente sia il pigmento epidermico che quello dermico. Anche la luce visibile a onde corte ha un’influenza sulle lesioni, ha detto il relatore. Il fatto che ci sia anche una componente vascolare (più vasi e più grandi nel melasma) è importante per la terapia laser. Tuttavia, il laser non è la terapia di prima scelta per il melasma. Tratta il melasma topicamente con Pigmanorm® per tre o quattro mesi a Berna. L’irritazione deve essere evitata, altrimenti può verificarsi un’iperpigmentazione post-lesione. Per evitare questo, il trattamento deve essere ridotto immediatamente. Se la terapia topica non ha successo, il docente applica il peeling seguito dalla terapia topica. Se questo non ha successo, utilizza il laser a colorazione pulsata (PDL) sui tipi di pelle chiara. Ha citato la pubblicazione di uno studio prospettico randomizzato split-face dalla Francia, che ha confrontato il trattamento con crema sbiancante (idrochinone 4%, tretinoina 0,05%, fluocinolone acetonide 0,01%) combinato con PDL su una metà del viso con il trattamento con la sola crema sull’altra metà del viso per quattro mesi dalla fine dell’inverno [3]. Dopo la prima estate si è svolta un’ispezione di follow-up. L’obiettivo dei tre trattamenti laser dye, ciascuno a distanza di tre settimane, era quello di influenzare anche la componente vascolare del melasma. Con la terapia combinata, non si è ottenuto un tasso di risposta più elevato, ma un tasso di recidiva più basso, ha detto il relatore. La terapia di mantenimento dopo la terapia di induzione è molto importante e consiste in creme cosmetiche sbiancanti e in una protezione costante dai raggi UV e dalla luce visibile (filtri minerali anche per i tipi di pelle scura).
Trattamento laser delle lesioni vascolari
Nel 1983, Rox Anderson ha pubblicato su Science una pubblicazione innovativa sulla “fototermolisi selettiva” da lui sviluppata, che consente di utilizzare i raggi luminosi in modo terapeutico senza bruciare contemporaneamente la pelle [4]. La luce visibile può penetrare molto bene nell’acqua – di cui è fatta principalmente la pelle – senza essere assorbita, ha detto Hans-Joachim Laubach, MD, Presidente della Società Europea per i Laser e i Dispositivi Basati sull’Energia (ESLD), Ginevra. Tuttavia, non appena un raggio laser con una lunghezza d’onda dello spettro della luce visibile colpisce una struttura con colore al posto dell’acqua, il comportamento di assorbimento cambia. L’emoglobina assorbe fortemente la luce visibile da 560 a 600 nm. Con un laser a colorante di questa gamma di lunghezze d’onda, a una bassa profondità di penetrazione (circa. 0,5-1 mm) vengono trattati vasi sottili e superficiali. Solo l’emoglobina viene riscaldata selettivamente dall’assorbimento dei fotoni. Durante il processo si raggiungono circa 107°C. Il gas prodotto fa esplodere il piccolo vaso senza riscaldare in modo significativo la pelle circostante (riscaldamento a circa 42°C nel derma). Le lesioni vascolari possono essere trattate anche, ma in modo meno selettivo, con lampade flash (intero spettro di luce visibile da circa 530 nm). Uno studio danese ha dimostrato che sia un dispositivo IPL che un laser a colorante a impulsi lunghi sono adatti per il trattamento delle teleangectasie nella dermatite cronica da radiazioni dopo la radioterapia del carcinoma mammario [5].
Fonte: Dermatologia Estetica & Medicina Laser, 26 ottobre 2017, Zurigo
Letteratura:
- Hibler BP, et al: Melanoma Lentigo maligna con una storia di trattamento estetico: prevalenza, esiti chirurgici e considerazioni. Lasers Surg Med 2017; 49: 819-826.
- Vrcek I, et al: Occhiaie infraorbitali: una revisione della patogenesi, della valutazione e del trattamento. J Cutan Aesthet Surg 2016; 9: 65-72.
- Passeron T, et al: Trattamento del melasma con laser a colorazione pulsata e crema tripla combinata: uno studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco, split-face. Arch Dermatol 2011; 147: 1106-1108.
- Anderson RR, et al: Fototermolisi selettiva: microchirurgia precisa mediante assorbimento selettivo di radiazioni pulsate. Science 1983; 220: 524-527.
- Nymann P, et al: Trattamento con luce pulsata intensa vs. laser a colorante a impulsi lunghi della teleangectasia dopo la radioterapia per il cancro al seno: uno studio randomizzato split-lesion di due diversi trattamenti. Br J Dermatol 2009; 160: 1237-1241.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(6): 44-46
