Una cura di base per la predisposizione alla dermatite atopica non è possibile. La disposizione genetica dura tutta la vita. Contrariamente a quanto si crede, solo una percentuale relativamente piccola di bambini presenta ancora fattori scatenanti rilevanti, come allergie alimentari o di altro tipo o altri fattori scatenanti. La prognosi della dermatite atopica è comunque buona e in tre quarti dei casi i sintomi si risolvono entro i dieci anni.
La dermatite atopica (sinonimo: eczema atopico, “neurodermite”, eczema endogeno) è una malattia infiammatoria della pelle, cronica o cronicamente ricorrente, associata a prurito, che spesso si presenta in famiglie con altre malattie atopiche (asma bronchiale e/o rinocongiuntivite allergica). Nasce da una disfunzione geneticamente determinata della barriera epidermica e non è principalmente una reazione allergica. La dermatite atopica è una delle malattie infantili più comuni. Fino al 20% di tutti i bambini e circa l’1-3% degli adulti ne sono affetti [1]. Le mutazioni di importanti proteine strutturali della pelle (come la filaggrina) sono cruciali per la gravità della dermatite atopica e sono anche associate a una maggiore tendenza all’atopia (asma allergica, allergia alle arachidi) e a una maggiore suscettibilità alle infezioni (infezione da herpes). Circa il 10% di tutti gli individui di origine europea sono portatori eterozigoti di una mutazione con perdita di funzione nel gene della filaggrina. La prevalenza di mutazioni del gene della filaggrina nei pazienti con dermatite atopica è compresa tra il 20 e il 50%. Più comuni sono le alterazioni del numero di copie dei segmenti genici che codificano la filaggrina, e la diminuzione dell’espressione della filaggrina è rilevabile in quasi tutti i casi moderati o gravi di dermatite atopica [2, 3]. La riduzione della filaggrina nella pelle porta a un difetto della barriera cutanea, con una maggiore perdita di acqua attraverso la pelle e una maggiore penetrazione transcutanea degli allergeni. Il risultato è una pelle secca e una tendenza alle tipiche reazioni infiammatorie eczematose.
Altri fattori scatenanti (Tab. 1) possono peggiorare l’eczema, ma non sono la causa dell’eczema atopico. Evitare questi fattori scatenanti porta nel migliore dei casi a un miglioramento, ma quasi mai alla guarigione dell’eczema. Tuttavia, i genitori spesso legano le loro aspettative diagnostiche e terapeutiche al fatto che un fattore possa essere trovato ed eliminato e che quindi si verifichi una cura della malattia. Questo spesso porta a diete molto restrittive, a volte pericolose per la salute, o al rifiuto delle vaccinazioni.
Vaccinazioni
L’incidenza della dermatite atopica è la stessa nei bambini vaccinati e non vaccinati. La non vaccinazione ingiustificata dei bambini con eczema comporta un rischio aggiuntivo. I bambini con eczema atopico grave dovrebbero addirittura ricevere un programma di vaccinazione esteso con la vaccinazione contro la varicella a partire dal 12° mese di vita (aumento del rischio di infezioni batteriche della pelle e dei tessuti molli e tendenza alla cicatrizzazione a causa della barriera compromessa) (Raccomandazione Calendario vaccinale svizzero 2012, UFSP: Vaccinazione contro la varicella dei bambini non immuni con eczema atopico grave a partire dal 12° mese).
Presentazione clinica
Soprattutto nei primi mesi di vita, spesso non è possibile distinguere tra eczema seborroico ed eczema atopico quando è presente l’eczema. Spesso, i sintomi caratteristici della dermatite atopica (soprattutto il prurito) non compaiono fino al terzo mese di vita. Nei neonati, la pelle della testa e del viso è prevalentemente interessata (Fig. 1). Spesso c’è un eczema della guancia piangente, in parte superinfetto da batteri. Possono essere colpiti anche il tronco del corpo e i lati estensori delle estremità. Nel decorso successivo, le grandi curve sono colpite in modo preferenziale (Fig. 2), anche se in linea di massima anche altre aree del tronco, delle estremità e della testa possono presentare un eczema.
Nell’adolescenza e nella giovane età adulta, il collo e il viso, così come l’area mano-piede, sono sempre più colpiti se la dermatite atopica persiste o si ripresenta. Una variante della dermatite atopica che si verifica in circa il 10-15% dei bambini è l’eczema atopico nummulare (Fig. 3). Le lesioni nummulari sono spesso più resistenti alla terapia rispetto al tipico eczema areale.
Nelle prime fasi, la colonizzazione con lo Staphylococcus aureus si verifica sulla pelle danneggiata dalla barriera (90-100% di tutti i bambini con dermatite atopica – rispetto al 20-25% dei bambini sani). Le tossine dello stafilococco portano direttamente a un peggioramento dell’eczema. In particolare nella zona della testa e soprattutto nei bambini molto piccoli, possono svilupparsi anche eczema impetiginoso e piodermite.
Diagnostica
Una diagnosi allergologica non è fondamentalmente necessaria, soprattutto nell’infanzia. Soprattutto nei bambini allattati esclusivamente al seno, di solito non ha conseguenze. Se l’eczema si risolve bene con una terapia di base ottimizzata e una terapia specifica temporanea, si può anche rinunciare a ulteriori diagnosi di laboratorio.
Tuttavia, la diagnostica di laboratorio e allergologica è in linea di massima utile in caso di indicazioni per una reazione allergica di tipo immediato (come edema, orticaria o vomito dopo l’assunzione di cibo/il contatto con l’allergene) e in caso di eczema moderato e grave con un’elevata necessità di terapia antinfiammatoria a lungo termine (IgE totali, acari della polvere di casa, a seconda dell’età, allergeni alimentari e ambientali ed eventualmente altri in base all’anamnesi).
La determinazione delle IgE contro gli allergeni ambientali (sx1) è utile quando i fattori che possono essere determinati dall’anamnesi, come la stagione dei pollini, il periodo invernale (acari della polvere di casa) o il contatto con gli animali domestici, portano a esacerbazioni della dermatite atopica.
Inoltre, i bambini con dermatite atopica e la diatesi atopica associata hanno un rischio maggiore di sviluppare allergie agli inalanti (febbre da fieno, asma allergica) e/o allergie alimentari parzialmente associate (ad esempio, allergie alimentari associate al polline di betulla a frutta cruda a nocciolo e a pietra o sedano) allo stesso tempo o soprattutto più tardi. I bambini con IgE specifiche elevate contro gli allergeni ambientali necessitano anche di una consulenza speciale nella scelta successiva dell’occupazione. Alcune professioni come il panettiere, il fiorista o il guardiano di animali non sono adatte a loro a causa dell’aumento del rischio di rinite allergica o di asma.
Diagnosi differenziali
Le diagnosi differenziali della dermatite atopica nell’infanzia includono l’eczema seborroico (soprattutto nei neonati), la scabbia, la dermatite da contatto, la psoriasi e l’istiocitosi a cellule di Langerhans. Una possibile carenza di zinco può anche portare a cambiamenti eczematosi, soprattutto nell’area periorifiziale.
Terapia
L’obiettivo della terapia (Tab. 2) è quello di ottenere la completa liberazione dai sintomi e il controllo duraturo delle nuove manifestazioni di eczema. Solo dopo la guarigione dell’infiammazione/eczema, la barriera epidermica può essere mantenuta intatta in modo ottimale con l’aiuto di una terapia di base. Per quanto riguarda una buona prognosi con prevenzione della cronicizzazione dell’eczema, il principio guida “nessuna tolleranza per l’eczema” è centrale e la gestione proattiva è indicata. La terapia si basa sui seguenti principi [4]:
- Ripristino della barriera epidermica attraverso una terapia di base adattata (pulizia della pelle e cura lipidica).
- Profilassi e trattamento della superinfezione cutanea mediante una terapia di base adattata, che comprende la pulizia regolare della pelle e una terapia locale antinfiammatoria (antisettici, antibiotici se necessario, corticosteroidi).
- Una terapia antinfiammatoria costante, con l’obiettivo di guarire tempestivamente le eruzioni di eczema e di prevenire ulteriori eruzioni.
Terapia di base
La terapia di base consiste in misure di pulizia e prodotti idratanti adatti allo stadio, alla localizzazione dell’eczema e all’età del bambino.
Più i bambini sono piccoli, più è importante la pulizia e l’idratazione regolare della pelle attraverso bagni tiepidi quotidiani con un additivo a base di olio. I bambini più grandi possono anche fare docce con olio o docce con agenti idratanti che sono delicati sulla pelle (ad esempio, syndet). Il bagno e la doccia rimuovono i residui di unguento e contrastano la colonizzazione microbica sfavorevole della pelle. Durante i primi dieci o 15 minuti dopo il bagno, si verifica anche un migliore assorbimento delle sostanze applicate topicamente nell’epidermide [5].
Se c’è una tendenza alle superinfezioni batteriche, il bagno o la doccia possono essere integrati con una lozione antisettica per il lavaggio della pelle. In alternativa, gli antisettici (ad esempio, triclosan 1-2%) possono essere miscelati nei prodotti di cura. Il prodotto da utilizzare per la terapia di base deve essere determinato individualmente; in particolare, il contenuto lipidico può essere adattato alla secchezza della pelle. Gli esterni devono contenere il minor numero possibile di profumi, conservanti o emulsionanti. Per un ulteriore effetto reidratante, si possono aggiungere ai prodotti base sostanze come la glicerina o l’urea. L’urea può provocare una temporanea sensazione di bruciore (effetto “pungente”) sulla pelle, soprattutto nei neonati e nei bambini, per cui è ideale utilizzarla solo a partire dall’età prescolare.
Terapia specifica
I corticosteroidi topici sono stati utilizzati nella terapia locale della dermatite atopica per oltre 50 anni e l’esperienza e la sicurezza sono molto ampie. Gli effetti collaterali di una terapia topica applicata correttamente sono estremamente rari e non hanno nulla in comune con gli effetti collaterali dei preparati steroidei interni noti ad alcuni pazienti/genitori. L’atrofia cutanea, lo sviluppo di strie o l’acne da steroidi possono essere quasi sempre evitati con l’uso corretto dei preparati. Quando si prescrivono questi preparati, il ‘discorso del cortisone’ con i genitori è comunque inevitabile. Dovrebbero essere affrontate le seguenti questioni:
- Differenze generali tra corticosteroidi sistemici e topici
- Diverse classi di potenza (dalla classe I, debole, alla classe IV, più forte) dei preparati topici (nota: la percentuale di concentrazione di steroidi è importante solo per le differenze di potenza della stessa sostanza, ma non dice nulla sulla classe di potenza dei diversi corticosteroidi); vantaggi dei cosiddetti “steroidi morbidi” (corticosteroidi non fluorurati).
- Aspetti di sicurezza a lungo termine grazie a decenni di esperienza
- Importanza e sicurezza dell’applicazione a intervalli
- Strategia di terapia proattiva per una migliore prognosi e prevenzione della cronicizzazione dell’eczema.
Per il trattamento topico della dermatite atopica, gli steroidi topici delle classi II e III sono particolarmente raccomandati nei bambini (classi I e II nei neonati). Un trattamento una volta al giorno è sufficiente (formazione di un deposito di steroidi topici nello strato corneo), idealmente dovrebbe essere effettuato la sera dopo il bagno.
Per gli episodi acuti di dermatite atopica, si raccomanda una terapia intensiva con un trattamento per cinque giorni consecutivi – seguito da una pausa di due giorni. A seconda della gravità dell’eczema, questi cicli devono essere ripetuti più volte (ad esempio 2-4×). Se la pelle migliora, è possibile ridurre la terapia a intervalli. In questo caso, gli steroidi topici vengono applicati sulle aree principalmente interessate in due o tre giorni di trattamento (consecutivi) alla settimana.
Ad eccezione dell’eczema molto lieve che guarisce completamente in pochi giorni, i corticosteroidi topici non devono essere interrotti bruscamente, ma devono essere eliminati lentamente, riducendo la durata dell’uso, ad esempio, a due giorni alla settimana (terapia di intervallo). In questo modo si evita il rimbalzo indesiderato e la recidiva dell’eczema.
Nota: quando si inizia la terapia, si deve scegliere un preparato a base di cortisone sufficientemente forte, per ottenere la guarigione il più rapidamente possibile. Al momento del tapering, si deve utilizzare lo stesso preparato della terapia di intervallo (ma non passare a un preparato più debole).
In caso di attacchi frequenti di eczema, tale terapia di intervallo può anche essere continuata per alcuni mesi, nel senso di una terapia proattiva quando l’eczema è già ben controllato. L’obiettivo del trattamento proattivo è quello di evitare che si verifichino nuovi focolai di eczema e quindi di ottenere una stabilizzazione e una guarigione a lungo termine della dermatite atopica.
Gli inibitori della calcineurina inibiscono l’attivazione delle cellule T e intervengono in modo specifico nel processo infiammatorio dell’eczema atopico. Il pimecrolimus (Elidel® crema) e il tacrolimus (Protopic® unguento) hanno dimostrato di essere efficaci nei bambini [6]. La potenza di Elidel® crema corrisponde approssimativamente a uno steroide topico di classe I, quella di Protopic® unguento 0,1% a uno steroide di classe II. Rispetto ai corticosteroidi topici, non vi è alcun rischio di atrofia cutanea con gli inibitori della calcineurina, soprattutto con l’uso a lungo termine. Sono quindi particolarmente adatti per le aree problematiche (viso, zone intertriginose, anogenitali).
La terapia proattiva può essere effettuata anche con gli inibitori della calcineurina. I preparati sono approvati per l’uso a partire dai tre anni di età e, in linea di principio, come terapie di seconda linea. Tuttavia, a causa dell’aumento del rischio di effetti collaterali degli steroidi, queste preparazioni sono particolarmente indicate per il controllo e la guarigione a lungo termine nei neonati e nei bambini piccoli con eczema palpebrale, delle guance e periorale persistente.
L’effetto indesiderato è principalmente una sensazione di bruciore che si verifica pochi minuti dopo l’applicazione dei preparati, ma questo si verifica soprattutto nell’eczema acuto e si osserva molto meno frequentemente nei bambini che negli adulti. Per i risultati infiammatori acuti, si raccomanda un pre-trattamento a breve termine con uno steroide topico. Conservare gli inibitori della calcineurina in frigorifero può anche ridurre in parte la sensazione di bruciore.
Sulla base di esperienze precedenti, il timore di un potenziale aumento del rischio oncogeno attraverso l’uso a lungo termine di inibitori topici della calcineurina non può essere suffragato da casi concreti [7]. Tuttavia, per tenere conto di un possibile effetto immunosoppressivo aggiuntivo in combinazione con l’esposizione ai raggi UV, questi preparati dovrebbero essere utilizzati preferibilmente la sera e accompagnati da adeguate misure di protezione solare.
A causa dell’effetto immunoriduttivo, in particolare sulle cellule T, le infezioni cutanee come l’infezione da herpes simplex o l’esistenza di verruche dell’inferno (Mollusca contagiosa) o di verruche HPV durante l’infezione acuta sono una controindicazione all’uso di Protopic® o Elidel®.
Misure complementari
Si possono aggiungere tessuti speciali (ad esempio Derma Silk®, un tessuto di seta antimicrobico) per supportare la terapia di base. Vengono indossati principalmente come pigiami o biancheria intima e consentono di ottenere un’ulteriore protezione della pelle e una riduzione dei microrganismi sulla pelle, migliorando così la condizione cutanea e riducendo il prurito.
Gli antistaminici possono essere utilizzati per trattare il prurito. Gli antistaminici sedativi come il dimetindene (Feniallerg®) devono essere utilizzati solo nei neonati e/o di notte. Nei bambini più grandi, si consiglia di assumere durante il giorno antistaminici non sedativi come la desloratadina (Aerius®, approvato da 6 mesi) o la levocetirizina (Xyzal®, approvato da 24 mesi). L’alleviamento del prurito può essere supportato da ulteriori misure, come l’applicazione di additivi che alleviano il prurito (ad esempio, il polidocanolo al 5%) nella terapia topica di base.
Conclusione per la pratica
La causa della dermatite atopica è un difetto della barriera cutanea geneticamente determinato. Vari fattori scatenanti possono anche influenzare la gravità e la frequenza delle riacutizzazioni dell’eczema, ma non sono la causa della malattia. Le misure terapeutiche di base servono principalmente a stabilizzare in modo permanente la barriera cutanea e alla profilassi di nuovi attacchi di eczema. In questo caso, deve essere trattata l’intera pelle e la terapia deve essere continuata soprattutto nei periodi di assenza di sintomi. Le alterazioni infiammatorie della pelle richiedono generalmente una terapia antinfiammatoria adattata (corticosteroidi topici e, se necessario, inibitori della calcineurina). Oggi è dimostrato che una terapia proattiva precoce dell’eczema con il ripristino della barriera cutanea contrasta lo sviluppo di allergie.
I pazienti e i loro genitori dovrebbero avere una buona comprensione della loro malattia, man mano che questa progredisce. Per affrontare le molteplici questioni relative all’alimentazione e al trattamento della pelle, sono ideali corsi di formazione interdisciplinari per le persone interessate (bambini e genitori), oltre a un tempo di consultazione sufficiente con un medico esperto in dermatologia pediatrica. Diversi centri offrono questi cicli di formazione (ad esempio, www.aha.ch, Centro Allergie Svizzera). Oltre alla formazione professionale, i partecipanti possono anche beneficiare di scambi con altre persone colpite.
Bibliografia dell’editore
Marc Pleimes, MD
PRATICA DERMATOLOGICA 2013; 23(1): 8-12
