In teoria, la contraccezione è efficace al 100%, senza rischi o effetti collaterali, ma con benefici estesi per la salute. Come si comportano a questo proposito i preparati disponibili sul mercato svizzero?
Il termine “contraccezione” descrive la separazione tra sessualità e riproduzione. Le persone che vogliono fare questa separazione utilizzano metodi contraccettivi. Negli ultimi decenni, il numero di metodi e preparazioni disponibili è aumentato in modo significativo. Mentre 100 anni fa si doveva essenzialmente scegliere tra il coito interrotto, il metodo del rastrello e il preservativo – metodi basati sul mancato incontro tra lo spermatozoo e l’ovulo – la scoperta del controllo ormonale dei processi riproduttivi ha aperto la possibilità di inibire l’ovulazione somministrando ormoni steroidei.
A partire dalla prima “pillola” chiamata Enovid, è cresciuto un albero della contraccezione ormonale, con rami grandi e piccoli. I rami più grandi sono i contraccettivi ormonali combinati con diversi dosaggi, composizioni e forme di applicazione (orale, transdermica, vaginale). L’altro ramo di spessore è quello dei metodi basati sull’uso esclusivo di progestinici, con diversi tipi di progestinici sintetici e diverse forme di applicazione (impianti, dispositivi intrauterini).
Ma anche il “vecchio” principio contraccettivo di impedire la fecondazione (gli spermatozoi non possono raggiungere l’ovulo) è stato ulteriormente sviluppato: O tramite blocco meccanico (metodi contraccettivi intrauterini come IUD al rame, preservativi femminili, diaframmi, ecc.) o determinando i giorni fertili (metodo Billings di monitoraggio del muco, determinazioni dell’LH, applicazioni di calcolo computerizzate).
Chi ha l’imbarazzo della scelta
Quindi, le donne in particolare hanno molte opzioni oggi per prevenire le gravidanze. I medici devono aiutarli a trovare il metodo più adatto alle loro esigenze e al loro profilo medico e psicosociale (indicazioni e controindicazioni).
Contraccettivi ormonali combinati
Ciò che questi metodi hanno in comune è che sono costituiti da due componenti: un estrogeno e un progestinico. L’efficacia è elevata, a condizione che le compresse vengano assunte correttamente. Il rischio più importante per la salute è la trombosi venosa. Nel complesso è molto raro. La frequenza delle malattie tromboemboliche nella popolazione è di 3-4 per 10.000. Il rischio aumenta a 6-10 su 10.000 per i consumatori di farmaci combinati. Ciò significa che 9990 donne non dovrebbero avere tali complicazioni. Allo stesso tempo, bisogna ricordare che il rischio di trombosi durante e dopo la gravidanza è di 20-25 su 10.000 donne. Il rischio venoso può essere ridotto o addirittura evitato
- Riduzione della dose di estrogeni (“low dose” e “ultra low dose”): La donna sceglie una pillola con una bassa dose di etinilestradiolo
- Rinuncia agli estrogeni: La donna utilizza un preparato solo progestinico
- Scegliere il progestinico giusto: gli studi dimostrano che i progestinici con il cosiddetto effetto anti-androgeno, che hanno effetti benefici sulla pelle e sui capelli, presentano un rischio leggermente più elevato di trombosi rispetto ai cosiddetti progestinici “androgeni” più vecchi, che si dice abbiano un effetto inibitorio sull’estrogeno della pillola.
- Evitare l’uso: nelle donne con rischi aggiuntivi di malattie cardiovascolari.
Queste sono probabilmente le misure più importanti. Le donne che hanno già avuto una trombosi o che hanno una storia familiare di trombosi, le forti fumatrici e le donne in forte sovrappeso devono utilizzare altri metodi contraccettivi.
Altri rischi per la salute includono il cancro al seno e il cancro al collo dell’utero. Nel cancro al seno, i risultati dello studio sono controversi. Potrebbe esserci un leggero aumento del rischio, che però scompare dopo l’interruzione. Finora non ci sono prove che l’assunzione precoce della pillola aumenti il rischio di sviluppare il cancro al seno dopo la menopausa. Per il carcinoma cervicale, è descritto un leggero aumento del rischio, a seconda della durata dell’assunzione. Tuttavia, il fattore di rischio più importante e necessario per questa malattia è l’infezione da HPV. Ciò significa che la pillola in sé non aumenta il rischio, ma che questo può avvenire solo attraverso un’interazione con il virus. Un altro aspetto pratico importante della gestione del rischio è che esistono opzioni di diagnosi precoce per quanto riguarda il carcinoma cervicale.
In generale, la tollerabilità dei preparati combinati è buona. Come per tutti i farmaci (e la pillola è, ovviamente, un farmaco), utenti diversi hanno effetti collaterali diversi. Gli effetti collaterali possono spesso essere attribuiti a uno dei due componenti del preparato combinato:
- Troppi estrogeni possono contribuire al disagio del seno e al mal di testaMeno estrogeni portano a sanguinamenti tra le mestruazioni.
- Un effetto progestinico eccessivo può portare a un deterioramento dell’umore nelle donne predisposte.
- Un effetto progestinico troppo scarso è forse legato a sintomi come irrequietezza e nervosismo.
Una conoscenza precisa del dosaggio e della composizione consente di ottenere una migliore tollerabilità apportando modifiche o scegliendo una pillola diversa.
Allo stesso tempo, i preparati offrono benefici per la salute che non hanno nulla a che fare con la contraccezione vera e propria (prevenzione delle malattie e terapia dei disturbi). Spesso si dimentica che i preparati ormonali combinati contribuiscono a ridurre in modo significativo e duraturo il rischio di carcinoma ovarico e di carcinoma endometriale e che questi contraccettivi sono efficaci nel trattamento dei disturbi del ciclo mestruale e delle mestruazioni stesse (sanguinamenti irregolari e abbondanti, mestruazioni dolorose, ecc.) I contraccettivi ormonali combinati riducono l’incidenza di cisti ovariche e di malattie fibrocistiche del seno. Possono alleviare il dolore legato all’endometriosi e ridurre i sintomi iperandrogenici come l’acne e l’irsutismo.
Ulteriori sviluppi
L’osservazione che nella pratica l’uso quotidiano del contraccettivo è difficile e che la non conformità porta a gravidanze indesiderate ha portato allo sviluppo del cerotto contraccettivo (uso settimanale) e dell’anello contraccettivo vaginale (uso mensile). Entrambi i metodi agiscono essenzialmente come i contraccettivi orali in termini di rischi, effetti collaterali negativi e positivi. Nel corso degli anni, è stato anche dimostrato che il cosiddetto ciclo lungo presenta dei vantaggi per gli utenti. Non c’è l’astinenza ormonale mensile (i sette giorni senza pillola), ma la pillola viene assunta quotidianamente per tre mesi o più, il che riduce l’insorgenza dei tipici sintomi da astinenza ormonale ed è particolarmente indicato per le donne con crampi mestruali.
Due preparazioni in cui l’etinilestradiolo è stato sostituito da estrogeni naturali (estradiolo valerato più dienogest; estradiolo più nomegestrolo acetato) rappresentano un’innovazione. Questo può ridurre gli effetti estrogeni indesiderati e piuttosto forti dell’etinilestradiolo sulla sintesi proteica nel fegato e, almeno teoricamente, si spera che questo possa ridurre anche il rischio di trombosi. Studi recenti puntano in questa direzione.
Metodi progestinici
Le forme più antiche di “solo progestinico” sono i preparati orali, che inizialmente non avevano un effetto di inibizione dell’ovulazione e quindi avevano un tasso di fallimento più elevato nella pratica. Queste “mini-pillole” sono state sostituite da Desogestrel 75 ug. Questa pillola deve essere assunta continuamente e inibisce l’ovulazione.
Un vecchio preparato di questo gruppo è la cosiddetta iniezione di tre mesi (Depo-DMPA), che viene applicata ogni dodici settimane ed è altamente efficace se prescritta regolarmente.
I cosiddetti metodi contraccettivi a lungo termine hanno la massima efficacia pratica. Oltre agli IUD al rame, esistono due metodi basati sul progestinico, ossia un impianto sottocutaneo contenente ketogestrel (efficace per tre anni) e diversi dispositivi intrauterini che forniscono il progestinico levonorgestrel (efficaci per tre-cinque anni). Questi metodi sono indipendenti dalla conformità dell’utente e sono quindi molto efficaci. Inoltre, l’effetto contraccettivo è dato per lunghi periodi dopo l’inserimento o l’inserzione (metodi “fissa e dimentica”).
Ciò che accomuna tutti i metodi ormonali basati sull’uso di progestinici senza estrogeni è che finora non ci sono prove di un aumento del rischio cardiovascolare. Nel complesso, questo gruppo di metodi contraccettivi ormonali è quindi adatto a tutte quelle donne che hanno controindicazioni ai contraccettivi contenenti estrogeni.
Gli effetti collaterali più comuni dei metodi contraccettivi “solo progestinici” sono i disturbi emorragici, meno frequentemente gli sbalzi d’umore e il deterioramento dell’umore, l’acne e l’aumento di peso (eventualmente con iniezione depot).
L’applicazione terapeutica più importante è l’uso dello IUD contenente levonorgestrel per trattare le emorragie abbondanti. Questo metodo ha una propria indicazione in merito.
Gli sviluppi più recenti sono l’introduzione di sistemi intrauterini contenenti levonorgestrel con altre masse e dosaggi e, per qualche tempo, di anelli vaginali contenenti progestinici.
Metodi non ormonali
IUD al rame: gli IUD al rame sono altamente efficaci; sono indipendenti dall’utilizzatore e garantiscono un effetto duraturo di almeno cinque-dodici anni. I rischi per la salute sono bassi e indipendenti dall’età. L’insuccesso mostra un aumento del tasso di gravidanza extrauterina; rare complicazioni sono la perforazione e l’espulsione. Gli effetti collaterali più comuni sono il dolore durante le mestruazioni e l’aumento del sanguinamento mestruale, che può anche portare a carenza di ferro e anemia. Questo è importante nelle donne in perimenopausa con sanguinamento preesistente pesante o doloroso, che si verifica più frequentemente in questa fase della vita. Il rischio di annessite dipende da un’infezione a trasmissione sessuale esistente (ad esempio, la clamidia) e non è effettivamente causato dallo IUD. Diversi studi hanno dimostrato che gli IUD al rame hanno un effetto protettivo sul cancro al collo dell’utero.
Molti medici sono ancora dell’opinione che una giovane donna nullipara non dovrebbe ricevere uno IUD. Diversi studi hanno dimostrato che il tasso di effetti collaterali non aumenta e nelle linee guida internazionali sono state eliminate le controindicazioni “età” e “nulliparità”. È importante escludere un’infezione vaginale esistente (soprattutto la clamidia).
Metodi di barriera: I metodi di barriera includono i preservativi maschili, i preservativi femminili, il diaframma e i tappi cervicali. L’efficacia è significativamente più bassa, massima nelle donne in perimenopausa. Il nonoxynol spermicida è associato ad un aumento del rischio di trasmissione del virus HIV a causa dell’irritazione della mucosa vaginale.
Messaggi da portare a casa
- Oggi sono disponibili numerosi metodi contraccettivi.
- Nessuno dei metodi soddisfa l’ideale teorico: efficacia al 100%, nessun rischio per la salute, nessun effetto collaterale, benefici aggiuntivi per la salute.
- L’arte della consulenza contraccettiva consiste nell’aiutare la paziente a trovare il metodo giusto per lei su base individuale. Questo può essere definito come segue: Corrisponde alle esigenze e ai valori della donna per quanto riguarda l’applicazione e le caratteristiche; non ci sono controindicazioni mediche o psicosociali; il metodo è efficace e ha un’alta probabilità di buona tollerabilità e di effetti aggiuntivi favorevoli per quanto riguarda le caratteristiche dell’utente.
Bibliografia con l’autore
PRATICA GP 2018; 13(7): 13-15
