Può sembrare un po’ antiquato, ma per ogni problema medico vale l’ordine classico: anamnesi, esame clinico, ulteriori chiarimenti. Quindi la diagnostica per immagini arriva per terza, se c’è già un’idea della patologia. Il medico sa, in una certa misura, di quali informazioni aggiuntive ha bisogno, il che gli consente di scegliere il metodo di chiarimento migliore. Questa affermazione è valida anche nella medicina sportiva. Ma è vero che con la varietà di tecniche di imaging, la scelta non è sempre facile. Cosa si dovrebbe usare in modo ottimale nella traumatologia sportiva? Radiografia standard, risonanza magnetica, con/senza mezzo di contrasto, TAC, ecografia? O addirittura SPECT? E se ne vengono utilizzati diversi, in che ordine?
Dalla scoperta dei raggi X e delle relative immagini a raggi X da parte di Conrad Röntgen nel 1895, sono successe molte cose nel campo dell’imaging medico e una scelta pulita della tecnica appropriata, prima di tutto indipendente dai propri interessi, si basa su informazioni che non sono sempre facili da trovare. Tuttavia, non è necessario ricordare che questa scelta è molto importante per vari motivi. La Tabella 1 cerca di riassumere i vantaggi e gli svantaggi delle modalità di imaging più comuni.
Scintigrafia per le fratture da fatica
Le fratture da fatica, che sono più comuni nella medicina dello sport che altrove, vengono ancora studiate con la scintigrafia in un numero relativamente elevato di casi. Si tratta di una procedura di medicina nucleare con somministrazione endovenosa di una sostanza radioattiva, assorbita elettivamente dall’osso. In caso di aumento del metabolismo osseo, come di solito avviene nelle situazioni patologiche, si forma un “punto caldo” sui documenti prodotti dalla telecamera gamma. Questo esame richiede relativamente tempo (20-70 minuti), è invasivo e viene rifiutato da alcuni pazienti a causa della radioattività. L’esposizione alle radiazioni è leggermente superiore a quella dei raggi X ordinari, ma inferiore a quella della TAC.
Risonanza magnetica e sonografia
Con la risonanza magnetica (MRI), lo stato claustrofobico che può scatenarsi durante questo esame deve essere menzionato come uno svantaggio. Esistono alternative ai sistemi aperti, ma di solito offrono una risoluzione inferiore rispetto alle unità chiuse.
Sport significa movimento e il movimento è il risultato del lavoro muscolare. Questo tessuto deve quindi essere danneggiato più spesso durante lo sforzo fisico rispetto ad altre aree dell’attività umana. La sonografia è in realtà una tecnica molto interessante nella ricerca del danno muscolare: relativamente economica, senza la minima radiazione nociva, ripetibile, dinamica, con la possibilità di un confronto fianco a fianco. E non è poco: l’ecografia può essere appresa dal medico praticante, il che comporta grandi vantaggi (contatto con i pazienti, prova di competenza, ecc.).
SPECT/CT
Per completezza, dobbiamo infine menzionare una tecnica di imaging che promette molto bene per la valutazione delle articolazioni: la SPECT/CT (“tomografia a emissione di fotoni singoli/ tomografia computerizzata”). Questa tecnica multimodale, composta da scintigrafia 3D (SPECT) e TAC convenzionale, è in grado di fornire informazioni precise sui cambiamenti metabolici della cartilagine e dell’osso in un’unica sessione di imaging. Poiché questi cambiamenti patologici possono essere rilevati molto precocemente – a volte anche prima della comparsa dei sintomi clinici – e il trattamento precoce dei danni alla cartilagine è quindi ancora più efficace e meno invasivo, la SPECT/CT diventerà sicuramente più diffusa.
Procedere individualmente
Nella Tabella 2, ho elencato le lesioni sportive più comuni e, in base alla mia esperienza, ho indicato le possibili immagini utili. Tuttavia, questa classificazione è in una certa misura arbitraria e, come quasi sempre in medicina, bisogna procedere individualmente. Ogni paziente è diverso, ad esempio un adolescente in crescita viene affrontato in modo diverso da un adulto. Il trauma gioca un altro ruolo – e dato che siamo nello sport: Non è detto che un professionista venga trattato come un atleta amatoriale. Inoltre, non tutte le lesioni sportive devono essere assicurate con la diagnostica per immagini. Le regole di Ottawa per le articolazioni della caviglia e del ginocchio ci ricordano che una radiografia non è di routine, come avviene in alcuni dipartimenti di emergenza, e deve essere ordinata prima che il paziente venga consultato.
Esposizione alle radiazioni
Infine, alcune osservazioni sulle radiazioni ionizzanti a cui l’umanità è esposta. Ci sono quelli di origine naturale e quelli di natura artificiale. Questi ultimi includono quelli prodotti dalla diagnostica medica con radiazioni; rappresentano il 98% di questa categoria. Inoltre, gli studi nazionali dell’UFSP dimostrano che la quantità sta aumentando – fino al 20% tra il 1998 e il 2008, l’ultimo periodo studiato. Le radiografie convenzionali rappresentano il 46%, le radiografie dentali il 42% e la TAC il 6% di tutti gli esami. Per questo, le radiazioni prodotte dalla TAC sono responsabili del 68% della dose collettiva effettiva, mentre i raggi X dentali rappresentano solo l’1%. Questi commenti mostrano molto chiaramente che noi medici svolgiamo un ruolo essenziale nella generazione di radiazioni ionizzanti. Un fatto di cui dovremmo essere più consapevoli!
PRATICA GP 2015; 10(9): 6-7
