Laser: come eseguire il laser

Gli sviluppi nel campo dei laser dermatologici sono molto dinamici, con un gran numero di sistemi lanciati di recente. Le modalità di attuazione degli interventi laser richiedono formazione, allineamento e attrezzature con l’obiettivo di un’esecuzione perfetta. Le aree di indicazione più importanti sono l’epilazione laser, i sistemi laser ablativi, i laser vascolari e quelli per i pigmenti. È disponibile una corrispondente ponderazione dettagliata  delle prove pubblicate. Coloro che possono usare il laser hanno più gioia in dermatologia, a condizione che le condizioni marginali siano osservate attentamente e valutate più volte.

Prima di tutto, quasi tutti gli interventi laser dermatologici possono essere sostituiti da altri metodi. Inoltre, i laser sono pericolosi, costosi, difficili da usare e richiedono un alto grado di destrezza manuale.

Tuttavia, l’intervento laser offre spesso un approccio terapeutico più preciso, più rapido, più estetico e più elegante. Chiunque voglia questo dovrebbe assolutamente continuare a leggere. Chi sa usare il laser si diverte di più in dermatologia. A condizione che la formazione sia buona e completa, non c’è nulla che ostacoli l’implementazione dei laser nella pratica quotidiana individuale. Di seguito vengono spiegati gli aspetti aggiuntivi che devono essere presi in considerazione e le aree di indicazione che possono essere facilmente aperte.

Formazione, allineamento, equipaggiamento, selezione ed esecuzione

Non c’è dubbio che il principiante debba assemblare la sua attrezzatura sulla base di una buona formazione, dell’orientamento esistente e o desiderato dello studio o della clinica, in modo tale che, con una scelta sapiente di indicazioni perfettamente eseguibili, la laserterapia funzioni nelle sue mani fin dall’inizio. Con un concetto così consolidato, lo spettro delle indicazioni e degli interventi può essere ampliato in seguito.

La necessità di una limitazione all’inizio deriva non solo dalle risorse economiche solitamente limitate e dal profilo di fornitura individuale, ma anche dalla complessità dei sistemi. Il profilo di cura o il numero potenziale di pazienti candidati a una specifica terapia laser, oltre a criteri morbidi come i costi di acquisizione, eccetera, di solito determinano il primo laser che può essere introdotto. Una volta compiuto il primo passo, la pratica laser può essere sviluppata successivamente sulla base dell’acquisizione a freddo. Di seguito, verranno discusse le opzioni che hanno senso per uno studio laser in fase di avvio.

Le indicazioni importanti che possono essere trattate in modo eccellente con il laser sono i vasi [1], i pigmenti, i capelli [2] e le diverse procedure ablative e ablative frazionali [3]. Quale delle indicazioni può essere affrontata in modo prioritario è quindi deciso dal livello di formazione, dal volume di pazienti e dall’orientamento strategico previsto.

Oltre ai dispositivi laser, per il laser sono necessarie una serie di attrezzature e procedure operative standard (SOP), che facilitano la vita pratica e sono molto importanti in termini di salvaguardia dai rischi potenziali. Ciò include una buona documentazione fotografica, che il paziente può utilizzare per comprendere i cambiamenti e coinvolgersi attivamente nella decisione di proseguire la terapia. Le nuove possibilità della fotografia 3D consentono anche la simulazione di effetti terapeutici. La documentazione fotografica è essenziale in caso di controversie. Oltre alla documentazione fotografica obbligatoria, le cosiddette SOP includono la ricognizione speciale con almeno 24 ore di anticipo. Le informazioni comprendono tutti gli elementi standard della terapia laser e, se applicabile, le potenziali complicazioni, gli effetti collaterali e i rischi associati all’anestesia e al trattamento successivo. È essenziale che il paziente sia informato sulle alternative alla terapia laser pianificata. Inoltre, devono essere rispettate le basi contrattuali. Infine, ma non meno importante, si assicuri che tutti i sistemi siano mantenuti e che qualsiasi STK sia documentato e disponibile. Se i prerequisiti uniformi per la laserterapia sono soddisfatti, occorre valutare i rischi individuali e, se necessario, introdurre misure protettive di accompagnamento adeguate all’intervento previsto. In particolare, deve essere discussa la potenziale possibilità di cicatrici in associazione alla superinfezione post-operatoria o all’innesco di un’epidemia di HSV, ad esempio con il laser frazionale, e la necessità di un attento monitoraggio e, se necessario, di una protezione antibiotica e antivirale. Questo vale soprattutto per tutti i pazienti che hanno una storia di infezioni erpetiche o batteriche ricorrenti, alterazioni infiammatorie croniche della pelle o cicatrici patologiche. Se esiste un rischio maggiore di iperpigmentazione post-infiammatoria quando si trattano pazienti con tipi di pelle più scuri o per altri motivi, si devono prendere precauzioni speciali. La rimozione dei tatuaggi, invece, richiede elementi speciali nel chiarimento: cambiamento di colore, rimozione incompleta, reazioni allergiche fino all’anafilassi e molto altro. Quando si esegue l’epilazione con il laser, bisogna tenere presente che è quasi impossibile ottenere un’epilazione permanente e che, in presenza di determinate condizioni, può esserci il rischio di una crescita paradossale dei peli.

Una volta chiariti anche questi punti, si dovrà chiarire la migliore protezione degli occhi e delle vie respiratorie, se necessario, per il personale e il paziente, e si dovrà determinare la gestione del dolore necessaria per il paziente.

Epilazione

Ad eccezione dei capelli sulla testa, gli ultimi resti pelosi del corpo umano sono stati rimossi per migliaia di anni con metodi sempre più sofisticati. L’epilazione laser professionale riveste un’importanza particolare nell’abbondanza di metodi disponibili, grazie all’efficacia e all’eleganza raggiungibili, motivo per cui da anni è annoverata tra gli interventi più frequenti nei registri internazionali.

Sono disponibili numerosi sistemi basati su alcuni concetti. Per i principianti, la decisione di utilizzare un laser per l’epilazione è significativa perché, dopo una curva di apprendimento solitamente breve e ripida, questa indicazione può essere offerta in modo sicuro. Il vantaggio dei sistemi professionali rispetto ai cosiddetti dispositivi domestici è l’efficienza dovuta alle prestazioni molto più elevate dei dispositivi. Il passaggio di responsabilità a personale meno preparato è una pratica comune, ma è associata a pericoli, in quanto l’epilazione laser è associata in modo sproporzionato a complicazioni in mani laiche [4–7] (Tabella 1) .

È sempre consigliabile lavorare con le liste di controllo [8] quando si usa il laser. (Tab. 2), per evitare il rischio di complicazioni e, soprattutto, di interazione con i farmaci concomitanti, a causa del gran numero di effetti collaterali noti, alcuni dei quali frequenti. (Tab. 3). Eritema, ustioni, vesciche/incrostazioni, ipopigmentazione, iperpigmentazione e cicatrici sono i fenomeni più probabili, a seconda della lunghezza d’onda utilizzata. (Tab. 4) [9]. Pertanto, i cofattori specifici che aumentano il rischio devono essere conosciuti e presi in considerazione (Tab. 5) [2].

Laser ablativi, incisionali e ablativi frazionali

Un prerequisito per il successo dell’uso dei laser ablativi, incisionali e frazionali è la selezione adeguata del paziente e la focalizzazione su un’indicazione adeguata. Come per tutti gli altri tipi di laser, è particolarmente importante non trascurare le condizioni maligne e sottoporle sempre a una valutazione dermatoistopatologica. Oltre alla dermoscopia, la microscopia confocale in vivo e la tomografia a coerenza ottica, così come i metodi di misurazione dell’impedenza, aprono molti nuovi campi per la classificazione dei risultati clinicamente ambigui. Se l’indicazione è sbagliata, è sicuramente destinato al fallimento. Oltre ai sistemi di nicchia, sono disponibili due classi di dispositivi principali. Mentre il laser Er.YAG è più facile da imparare per i principianti, a lungo termine il_{laser CO2} può essere utilizzato in uno spettro più ampio. Oggi, entrambi i sistemi sono in grado di eseguire tutte le forme di applicazione più comuni (taglio, ablazioni puntiformi, ablazioni scansionate, ablazioni frazionate) e sono offerti da diverse aziende. È necessario valutare i sistemi in dettaglio per trovare il sistema più adatto al taglio individuale. Ciò che è importante in questa considerazione è che con l’aumento dell’uso, si accumula esperienza pratica e questo fa nascere rapidamente il desiderio di dispositivi migliori. Quindi non bisogna pensare troppo in fretta.

In particolare, i laser ablativi frazionali hanno aperto numerose nuove indicazioni. In questo modo, si possono trattare le cicatrici fino ai cheloidi, nei limiti dei vasi, dei pigmenti e della pelle cronicamente danneggiata dalla luce. L’applicazione ablativa frazionata laser assistita da agenti topici ha acquisito uno status speciale. Con l’aiuto dei laser ablativi frazionali, l’efficacia della PDT nel trattamento delle cheratosi attiniche può essere aumentata fino alla carcinosi del campo. Tuttavia, esistono chiari limiti nella terapia dei tumori maligni infiltranti non pigmentati, come i carcinomi a cellule basali e i carcinomi a cellule squamose. Questi tumori devono essere asportati in conformità alle linee guida. Questi laser non hanno alcun valore per le alterazioni pigmentate non benigne.

Bisogna fare una distinzione tra i laser frazionali non ablativi, un po’ meno versatili. Questi sistemi emettono nella gamma del vicino infrarosso e portano alla coagulazione dei tessuti. Di conseguenza, come altri sistemi di coagulazione, sono sempre utilizzati dove il materiale non deve essere rimosso ma riscaldato. Questo vale soprattutto per il trattamento delle rughe, ma anche di arrossamenti, cicatrici, cicatrici da acne e pigmentazione entro certi limiti.

I vasi

La terapia dei vasi indesiderati è storicamente una delle indicazioni più comuni che possono essere trattate con soddisfazione con il laser, se si dispone di un’abilità artigianale e di una solida formazione, se si acquisiscono buoni sistemi e se si attuano le necessarie SOP [10]. La scelta del sistema non è particolarmente facile, in quanto esiste una certa esigenza nella variabilità dei vasi umani cutanei. Purtroppo, non è ancora possibile trattare tutte le indicazioni in modo soddisfacente con un sistema universale. Per questo motivo, il professionista ricorre sempre a diversi sistemi altamente specializzati. Per i principianti, si consiglia in ogni caso un sistema a impulsi lunghi da 532 nm, che viene chiamato laser KTP (potassio tetanil fosfato) o LBO (borato di litio) in relazione alla tecnologia sottostante. Purtroppo, solo le teleangectasie e i piccoli emangiomi possono essere trattati molto bene con questi sistemi. Per i calibri dei vasi più grandi, come le vene a ragno e gli emangiomi di grandi dimensioni, nonché le malformazioni vascolari, ad esempio, sono necessari laser Nd:YAG da 1064 nm a impulsi lunghi. Se deve essere trattata la N. flammei, il laser a coloranti pulsati è la prima scelta. Quest’ultimo può essere utilizzato anche per l’arrossamento bidimensionale, se i vasi sono troppo piccoli per utilizzare un laser da 532 nm.

Rimozione del pigmento

La rimozione del pigmento è un altro pilastro importante della terapia laser. Mentre i pigmenti discreti epidermici o dermici localizzati nella pelle sono molto piccoli e quindi necessariamente trattati secondo il concetto di fototermolisi selettiva utilizzando impulsi estremamente brevi (sistemi q-switched che emettono nell’intervallo ns o ps), il pigmento legato nei capelli è meglio trattato con impulsi nell’intervallo ms. Bisogna anche fare una distinzione tra l’indirizzamento dei pigmenti endogeni (feo- ed eumelanina) e i pigmenti esogeni. Pertanto, si tratta di negligenza quando i pigmenti, ad esempio dei tatuaggi, vengono trattati con laser a impulsi lunghi (ms impulsi) o lampade flash e altre fonti di radiazioni. Di solito si verificano complicazioni come ustioni, vesciche e cicatrici.

Tra le numerose condizioni che portano all’iperpigmentazione endogena in diversi strati della pelle, solo alcune rispondono in modo eccellente alla terapia laser. Le evidenze pubblicate indicano una raccomandazione di prima linea (Livello A, > 212 pubblicazioni per il laser qs ns) per esempio per le lentiggini, N. Ota, N. Ito, nevo di Horis e macchie mongole. Al contrario, le macchie del caffé au lait, le cheratosi seborroiche, i nevi congeniti ed epidermici, il N. Becker e il melasma sono classificati come rispondenti variabili. Per le ragioni sopra citate, si raccomanda un’assoluta moderazione nel trattamento dei nevi pigmentati. Qualsiasi lesione pigmentata clinicamente sospetta o chiaramente non benigna deve essere escissa e sottoposta a valutazione dermatoistopatologica.

La rimozione dei tatuaggi con il laser Qs è una pratica molto diffusa. Le preoccupazioni includono la necessità di numerose sedute, il rischio di rimozione incompleta, il cambiamento di colore, le reazioni allergiche e persino l’anafilassi. È anche importante sapere che la risposta dei colori del tatuaggio, altamente variabili, dipende dalla lunghezza d’onda. Di conseguenza, si raccomanda un sistema che copra diverse lunghezze d’onda. Questo ha senso anche perché con lunghezze d’onda più elevate si possono ottenere profondità di penetrazione maggiori.

I dati disponibili finora sui laser ps di recente introduzione sono ancora incompleti. I rapporti iniziali indicano che il numero di trattamenti necessari sta diminuendo. La valutazione finale resta da vedere.

Sommario

Gli sviluppi nel campo dei laser dermatologici negli ultimi anni hanno dimostrato che numerose aree di indicazione, opzioni terapeutiche e indicazioni estetiche possono essere coperte con nuove lunghezze d’onda, concetti e combinazioni.

Le modalità di implementazione di successo degli interventi laser nell’armamentario terapeutico richiedono una formazione specifica, un orientamento concettuale e l’acquisizione di un’apparecchiatura adeguata alla selezione dell’indicazione, per diventare perfetti nell’esecuzione. Le principali aree di indicazione di interesse per il principiante comprendono l’epilazione laser, i sistemi laser ablativi, incisionali e frazionali, la rimozione di vasi e pigmenti di origine endogena ed esogena. Per ognuna di queste indicazioni principali, esiste una varietà di sistemi specifici con caratteristiche tecniche altrettanto specifiche. Oltre alla ponderazione delle prove pubblicate, un orientamento dettagliato si trova nei libri di testo corrispondenti alle indicazioni. Inoltre, esistono numerosi sistemi per indicazioni speciali, che il principiante potrà scoprire da solo dopo aver iniziato con successo.

Coloro che possono usare il laser hanno più gioia in dermatologia, a condizione che le condizioni marginali siano osservate attentamente e valutate più volte. Lo sviluppo della dermatologia laser non è finito e non c’è una fine in vista. Questo apre un futuro terapeutico unico per lo specialista laser di domani.

Letteratura:

1. Grunewald S, et al.: 2012. laser vascolare. KVM, Berlino.
2. Bodendorf M.O., et al.: 2013. Epilazione laser. KVM, Berlino.
3. Paasch U., et al.: 2011. Laserterapia dermatologica: laser frazionali. KVM Verlag, Berlino.
4. Zelickson Z, et al: Complicazioni nella chirurgia laser estetica: una revisione di 494 rapporti di esperienza sui dispositivi dei produttori e delle strutture utilizzatrici della Food and Drug Administration. Dermatologia. Chirurgia 2014; 40: 378-382.
5. Hussain M, et al.: Depilazione laser-assistita nella pelle asiatica: efficacia, complicazioni ed effetto dei trattamenti singoli rispetto a quelli multipli. Dermatologia. Chirurgia 2003; 29: 249-254.
6. Goldberg D: Complicazioni del laser: depilazione. J. Cosmet. Laser Ther. 2006; 8: 197-202.
7. Vano-Galvan S, et al: Complicazioni della depilazione laser non supervisionata da un medico: rapporto di casi e revisione della letteratura. Può. Medico di famiglia. 2009; 55: 50-52.
8. Hammes S, et al: [Side effects and ­complications of therapy with laser and intense light sources]. Dermatologo. 2013; 64: 145-154.
9. Breadon JY, et al: Confronto degli eventi avversi dei sistemi di depilazione laser e con luce nei tipi di pelle IV-VI. J. Drugs Dermatol. 2007; 6: 40-46.
10. Thaysen-Petersen D, et al.: Effetti collaterali della luce pulsata intensa: importanza della pigmentazione della pelle, del livello di fluenza e della radiazione ultravioletta – uno studio controllato randomizzato. Lasers Surg. Med. 2016.

PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(5): 24-28