Il panorama terapeutico nel campo della dermatite atopica sta cambiando. Lo spettro dei biologici e degli inibitori della JAK si è ampliato. I dati degli studi attestano l’elevata efficacia di tutti i moderni terapici sistemici attualmente disponibili. Le differenze più significative riguardano i rispettivi profili di effetti collaterali e la gestione.
Secondo l’attuale comprensione della malattia, la dermatite atopica è una malattia sistemica con un’eziologia multifattoriale che comprende componenti epidermiche e immunologiche, ha spiegato il Dr. med. Peter Radny, dermatologo in regime privato e responsabile del Derma-Study-Center di Friedrichshafen [1]. Anche se i decorsi della malattia sono molto diversi, i pazienti affetti da neurodermite hanno una cosa in comune: “Il prurito è molto stressante per i pazienti”, sottolinea il dermatologo [1].
Educazione del paziente: comunicare il modello esplicativo
Il prurito spesso porta a disturbi del sonno, che si traducono in difficoltà di concentrazione e prestazioni ridotte durante il giorno. Il ciclo prurito-graffio e le lesioni da grattamento che lo accompagnano fanno sì che le sostanze irritanti penetrino più facilmente nella pelle. Oltre ai sintomi come la xerosi e l’eczema, può svilupparsi un’infezione batterica o micotica secondaria. Comunicare ai pazienti che la dermatite atopica può essere spiegata da un’interazione tra predisposizione genetica, fattori scatenanti e fattori scatenati può essere un compito difficile in alcuni casi. “Bisogna incontrare i pazienti dove sono”, riassume il dermatologo [1]. Ciò significa anche affrontare i modelli esplicativi soggettivi dei pazienti. La pazienza e la comprensione sono fattori che favoriscono l’adesione. Il fatto che una disregolazione del sistema immunitario sia coinvolta nella dermatite atopica è dimostrato, ad esempio, dal fatto che sono state rilevate concentrazioni maggiori di citochine proinfiammatorie sia nella pelle lesionale che in quella non lesionale dei pazienti affetti da neurodermite [2].
Terapia antinfiammatoria: valutazione regolare del decorso
Lo schema di terapia a tappe ancorato nella linea guida è ancora valido, ha detto il relatore, anche se la linea guida viene continuamente rivista per integrare i nuovi principi attivi approvati [1,3]. Mentre l’eczema lieve può essere solitamente controllato con una terapia locale antinfiammatoria (preparazioni topiche a base di cortisone o inibitori della calcineurina), la terapia sistemica deve essere presa in considerazione al più tardi per lo stadio 3 o 4 di gravità [1]. In particolare, una dermatite atopica moderata o grave non sufficientemente controllata può compromettere in modo significativo la qualità di vita delle persone colpite. La terapia sistemica antinfiammatoria può interrompere la caratteristica cascata infiammatoria, spesso con un significativo sollievo dei sintomi. Per valutare il decorso della terapia nelle fasi acute o nella fase di stabilizzazione e mantenimento sotto trattamento sistemico, il docente raccomanda l’uso del “Neurodermatitis Evaluation Test Tool” (NETT), un questionario significativo e praticabile [4]. “Questo richiede solo 1-2 minuti e documenta che tutto è stato considerato durante la terapia”, spiega il relatore [1]. Tra l’altro, la gravità e gli effetti della terapia vengono registrati dopo un certo periodo di trattamento (ad esempio, dopo 4-6 settimane).
I biologici mirano a bersagli extracellulari
Una terapia sistemica efficace e ben tollerata può migliorare significativamente il funzionamento e il benessere dei pazienti. “Dupilumab è stato il primo anticorpo ad essere approvato e quello con cui abbiamo lavorato più a lungo in questa indicazione”, afferma il dottor Radny [1]. Di conseguenza, la maggior parte dei dati e delle esperienze sono attualmente disponibili su questo farmaco biologico, che ha come bersaglio la catena alfa del recettore IL-4 di tipo I e il recettore IL4/IL13 di tipo II, bloccando così l’azione di due citochine chiave dell’infiammazione atopica [3]. Dupilumab è stato approvato per l’indicazione neurodermite in Germania per gli adulti dal 2017 e per gli adolescenti a partire dai 12 anni dal 2019. Nel 2021, è stato approvato l’anticorpo anti-IL-13 tralokinumab. Entrambi i biologici vengono somministrati sotto forma di iniezioni. Lo screening per la tubercolosi non è richiesto e la vaccinazione con vaccini inattivi o inattivati è possibile. Gli effetti collaterali più comuni dei due biologici sono la congiuntivite e la blefarite, anche se questi si verificano relativamente meno frequentemente con il tralokinumab. Per i pazienti che mostrano una buona risposta ma hanno una congiuntivite che persiste nonostante la cura del margine palpebrale, i colliri e il film lacrimale sostitutivo ialuronico, il relatore raccomanda di considerare la ciclosporina A 1% come trattamento di intervallo. Il prerequisito è che i pazienti siano motivati e compiacenti. “Il collirio alla ciclosporina può essere un’ottima soluzione”, sottolinea il dermatologo [1].
Gli inibitori della JAK interferiscono con la via di segnalazione intracellulare.
Gli inibitori della Janus chinasi (JAK-i) hanno un meccanismo d’azione leggermente diverso rispetto ai biologici. Questo perché inducono i loro effetti antinfiammatori influenzando il percorso JAK-STAT intracellulare. La rapida insorgenza dell’azione di questa classe di composti può essere vantaggiosa per i pazienti in determinate situazioni, come quelli con una ricaduta acuta e che hanno un evento importante alle porte [1]. L’uso di un JAK-i può anche essere preferibile nei pazienti che preferiscono la terapia orale al trattamento per iniezione. Tuttavia, sono necessari più esami di laboratorio prima e durante la terapia con JAK-i rispetto ai biologici. La profilassi obbligatoria delle infezioni comprende la diagnosi di esclusione della TBC e il controllo dello stato di vaccinazione contro l’epatite. I possibili effetti collaterali di JAK-i sono nasofaringite, infezioni del tratto respiratorio superiore, mal di testa e herpes simplex. La congiuntivite e la blefarite, invece, sono rare [5].
Agenti sistemici in cantiere – “in arrivo”?
I biologici attualmente approvati e JAK-i hanno tutti tassi di risposta molto buoni. Quando si decide quale farmaco per la terapia sistemica utilizzare, il fattore più importante dovrebbe essere quello che si adatta meglio al paziente, sottolinea il Dr. Radny [1]. Tuttavia, nella realtà, ci sono pazienti che non ottengono un risultato terapeutico soddisfacente, anche se si è provato di tutto. L’arsenale terapeutico potrebbe presto essere ampliato per includere ulteriori terapie sistemiche. Oltre all’anticorpo anti-IL-13 lebrikizumab, anche l’anticorpo monoclonale nemolizumab diretto contro l’IL-31 è in fase avanzata di sviluppo clinico. Per quanto riguarda la JAK-i, due agenti applicati per via topica sono in fase di sperimentazione clinica III: i dati su ruxolitinib (anti-JAK-1/2) e delgocitinib (anti-JAK-1/2) sono promettenti. Inoltre, si può essere curiosi di conoscere i risultati di ulteriori studi su etrasimod, un modulatore del recettore S1P, per il quale sono attualmente disponibili i dati di uno studio di fase IIa [1].
Congresso: Bodensee Dermaconsil
Letteratura:
- “Sviluppi attuali nella dermatite atopica”, Dr. med. Peter Radny, Bodensee Dermaconsil, 22.10.2022
- Brunner PM, Guttman-Yassky E, Leung DY: L’immunologia della dermatite atopica e la sua reversibilità con terapie ad ampio spettro e mirate. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(4S): S65-S76.
- Aggiornamento della terapia di sistema per la dermatite atopica alla linea guida Dermatite atopica, fase di sviluppo: S2k – 2020. Numero di registro AWMF: 013-027. www.awmf.org,(ultimo accesso 25.10.2022)
- Kurzen H, et al: Dermatite atopica – Un percorso terapeutico pratico. www.prof-kurzen.de/upload/59487095-Kurzen-et-al.-AD-Behandlungspfad-2020…,(ultimo accesso 25.10.2020).
- Simpson EL, et al: Baricitinib nei pazienti con dermatite atopica da moderata a grave e risposta inadeguata ai corticosteroidi topici: risultati di due studi randomizzati in monoterapia di fase III. Br J Dermatol 2020; 183(2): 242-255.
- Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 25.10.2022)
