Se c’è un restringimento di una o più arterie coronarie, si parla di stenosi coronarica. La causa è solitamente l’aterosclerosi nella malattia coronarica. Ma cosa fare quando viene rilevata una stenosi coronarica complessa? Quali misure interventistiche prevede attualmente la gestione del trattamento? Queste e altre domande sono state affrontate dal Prof. Dr. med. Holger Nef, Giessen (D), nella sua conferenza al Forum dell’Accademia.
Quando la stenosi coronarica viene definita complessa? In Europa, ciò avviene quando sono stati impiantati almeno tre stent, sono state trattate tre lesioni, è stata eseguita una biforcazione con due stent o la lunghezza dello stent è superiore a 60 mm. In alcune circostanze, il tronco principale può essere considerato come una lesione complessa e anche la calcificazione deve essere presa in considerazione, dice l’esperto. Uno studio di registro ha dimostrato che la presenza di una situazione complessa è correlata all’esito clinico. I tassi di TLF, TLR, TVR e MACE erano significativamente più alti nei pazienti con stenosi coronariche complesse rispetto ai pazienti senza eventi complessi. Come dimostra un recente studio, nella pratica si può ritenere che circa la metà dei pazienti abbia lesioni complesse.
Indipendentemente dal fatto che ci sia una lesione complessa per quanto riguarda la biforcazione, il tronco principale o una lesione calcificata, si deve sempre scegliere un approccio radiale, se possibile. La puntura distale è un po’ più difficile da applicare all’inizio a causa dell’angolo, ma la sequenza è altrettanto sicura e stabile di un approccio dal lato femorale. Tuttavia, in termini di mortalità complessiva e di tassi di sanguinamento, l’approccio radiale è preferibile a quello femorale, come hanno dimostrato le meta-analisi. L’approccio radiale distale sta vivendo un vero e proprio boom. Questo è dovuto a tassi di occlusione significativamente più bassi, ha riferito Nef.
Quale approccio è necessario?
Cosa rende complessa una biforcazione? Secondo la classificazione Medina, devono essere interessati sia il ramo principale che quello laterale. Secondo i criteri di DEFINIZIONE, è presente una biforcazione complessa se il ramo laterale presenta una stenosi >del 90% del diametro e >una lunghezza della lesione di 10 mm, a cui si aggiungono due criteri minori. Questi includono:
- Più di una lieve calcificazione
- Lesioni multiple
- Angolo di biforcazione <45° e >70°.
- MB-RVD <2,5 mm
- MB Lunghezza della lesione >25 mm
- Trombo.
Questo implica una strategia a due stent, ha detto il relatore. Questo include la culotte e la cotta DK come mestieri indispensabili. Nel frattempo, è possibile aggiungere un DK alla culotte. Rispetto a una Culotte, questa procedura ha il vantaggio che la durata dell’intervento può essere ridotta e, inoltre, con la DK-Culotte ci sono meno stent posizionati. La strategia a due stent dovrebbe essere preferita a quella a singolo stent, perché presenta vantaggi significativi in termini di infarto miocardico del vaso bersaglio, rivascolarizzazione della lesione bersaglio e fallimento della lesione bersaglio.
L’imaging è un punto essenziale nella lesione complessa e fa parte dello standard interventistico, come dimostrano i dati recenti in termini di tassi di mortalità. È necessario anche rilevare la qualità dell’intervento. Dopotutto, cosa fa una buona PCI, soprattutto nelle lesioni calcificate? È caratterizzata da un buon dispiegamento dello stent e dall’area minima dello stent (MSA) più adeguata >5,5 mm2 (IVUS) o 4,5 mm2 (OCT). Si devono evitare le malaposizioni, le dissezioni e la progressione dei tessuti. Tuttavia, spesso il calcio non può essere visualizzato sulla diagnostica per immagini, il che complica la procedura. Dati molto recenti hanno confrontato la rotablazione con la litotrissia. È stata osservata una non inferiorità della litotrissia, con tempi di procedura significativamente più brevi e minore somministrazione di agenti di contrasto. Di conseguenza, questa procedura potrebbe essere un’aggiunta preziosa in futuro.
Fonte: Aggiornamento Cardiologia interventistica. Stenosi coronariche complesse – Qual è l’attuale terapia interventistica standard? Forum dell’Accademia, 20.04.2022, 13:30-15:00
Congresso: 88° Meeting annuale della Società tedesca di cardiologia (DGK)
CARDIOVASC 2022; 21(2): 17 (pubblicato il 25.6.22, prima della stampa).
