Quali sono le insuline disponibili e quando si usano? Per ottenere il massimo dalla terapia insulinica, è importante conoscere i profili e le modalità d’azione dei diversi principi attivi.
In primo luogo, il Prof. Dr. med. Peter Wiesli dell’Ospedale Cantonale di Frauenfeld ha parlato delle insuline a lunga durata d’azione (insuline basali), un tempo chiamate insuline “della buonanotte” – ancora oggi, l’iniezione è normalmente consigliata la sera (dalla cena fino al momento di andare a letto). Questo avviene quando il glucosio nel sangue aumenta durante la notte e si registra un valore elevato al mattino. Se la glicemia aumenta nel corso della giornata, il valore del mattino è buono, ma c’è il rischio di ipoglicemia notturna, può essere utile un’iniezione di insulina basale al mattino. In genere, le insuline a lunga durata d’azione vengono iniziate quando l’HbA1c nei diabetici di tipo 2 non rientra nel range target con due o tre antidiabetici orali.
Un importante rappresentante è l’insulina degludec, che ha una durata d’azione molto lunga, di oltre 42 ore. Ciò consente di ottenere livelli di insulina molto stabili e uniformi nello stato stazionario. Rispetto all’insulina glargine, la variabilità nell’abbassamento del glucosio è significativamente inferiore [1], l’HbA1c può essere abbassata nella stessa misura (“non inferiore”) nei diabetici di tipo 2 con valori basali dell’8,2% sotto antidiabetici orali, e il rischio di ipoglicemia notturna è ridotto grazie alla minore variabilità [2]. Un nuovo studio [3] ha mostrato un tasso inferiore del 40% di ipoglicemia grave e un tasso inferiore del 53% di ipoglicemia notturna grave. Rispetto al gold standard Lantus®, Degludec si è dimostrato almeno altrettanto sicuro in termini di endpoint cardiovascolari. Il vantaggio nell’ambito dell’ipoglicemia è stato confermato anche nei pazienti con un rischio corrispondentemente aumentato (studio SWITCH 2) [4]. In questo caso, sono stati rilevati NNT (Number Needed to Treat) insolitamente bassi per il farmaco, pari a 1 dopo un anno per l’ipoglicemia grave o confermata (cioè ogni paziente beneficia di degludec rispetto a glargine) e a 3 per l’ipoglicemia notturna grave o confermata (cioè tre pazienti dovevano essere trattati nell’arco di un anno perché uno ne beneficiasse). Questo nella fase di mantenimento – per l’intero periodo di trattamento, l’NNT per l’ipoglicemia grave è stato pari a 21.
Una menzione speciale va fatta per la flessibilità della tempistica di iniezione. L’efficacia di Degludec iniettato in modo flessibile (intervalli di 8-40 ore) è pari a quella di glargine o Degludec iniettato sempre alla stessa ora del giorno [5]. Questo può essere vantaggioso per i pazienti che hanno difficoltà a iniettare l’insulina a intervalli regolari, o per i diabetici assistiti da Spitex. Anche se il momento dell’iniezione non è più importante, è consigliabile raccomandare al paziente una certa regolarità, altrimenti l’iniezione potrebbe essere dimenticata del tutto. Panoramica 1 riassume quanto sopra.
Altre insuline basali
L’insulina glargine 300 è glargine 100 triplamente concentrata (stesse unità in un terzo del volume rispetto a Lantus®). Toujeo® è disponibile in una penna facile da usare. Ha un effetto più costante e uniforme nelle 24 ore allo stato stazionario rispetto alla glargina 100 [6]. L’ipoglicemia confermata (≤3,9 mmol/l) o grave nei diabetici di tipo 2 è meno frequente di notte e anche durante il giorno (studio EDITION 2) [7]. È possibile una somministrazione flessibile di ±3 ore. Il passaggio da Lantus® è 1:1 (se l’insulina basale è 1×), il prezzo è all’incirca paragonabile (dose più alta), non ci sono problemi di sicurezza per quanto riguarda cuore e vasi o cancro.
Abasaglar® è un biosimilare di glargine, cioè, a differenza di un generico, non è identico, ma simile, con la stessa funzione del prodotto originale.
La Figura 1 offre una panoramica delle insuline basali. Più alta è la dose di insulina applicata, più lunga è la durata d’azione.
Intensificazione della terapia insulinica
Se la glicemia non rientra nell’intervallo target con le misure menzionate, la terapia insulinica può essere ulteriormente intensificata. Un’insulina a breve durata d’azione può ora essere aggiunta al precedente trattamento con due o tre farmaci antidiabetici orali più un’insulina basale al pasto principale. Anche in questo caso, vale il principio: maggiore è la dose, maggiore è la durata dell’azione. Gli analoghi dell’insulina Humalog®, NovoRapid® e Apidra®, con un inizio d’azione da cinque a dieci minuti e una durata da tre a quattro ore, sono in discussione. Inoltre, Fiasp®, che agisce anche un po’ più velocemente della normale insulina aspart (con un picco più precoce) [8].
Con il regime basal-plus, è possibile somministrare un’insulina a breve durata d’azione prima del pasto principale in una dose fissa (iniziare con tre o quattro unità, continuare con l’OAD), oppure adattata alla glicemia prima del pasto (correzione). Esistono anche insuline miste, come Humalog Mix® o Ryzodeg®.
Se questo non è più sufficiente, si può prendere in considerazione un bolo di insulina a breve durata d’azione a due o tutti i pasti.
Fonte: Aggiornamento sul diabete, 7-9 dicembre 2017, Zurigo
Letteratura:
- Heise T, et al: L’insulina degludec ad azione ultra-lunga ha un effetto di riduzione del glucosio piatto e stabile nel diabete di tipo 2. Diabetes Obes Metab 2012 Oct; 14(10): 944-950.
- Zinman B, et al: Insulina degludec rispetto all’insulina glargine nei pazienti insulino-negativi con diabete di tipo 2: uno studio di 1 anno, randomizzato, con trattamento mirato (BEGIN Once Long). Diabetes Care 2012 Dic; 35(12): 2464-2471.
- Marso SP, et al: Efficacia e sicurezza di Degludec rispetto a Glargine nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017 Aug 24; 377(8): 723-732.
- Wysham C, et al: Effetto dell’Insulina Degludec rispetto all’Insulina Glargine U100 sull’ipoglicemia nei pazienti con diabete di tipo 2: lo studio clinico randomizzato SWITCH 2. JAMA 2017 Jul 4; 318(1): 45-56.
- Meneghini L, et al.: L’efficacia e la sicurezza dell’insulina degludec somministrata a intervalli di dosaggio variabili una volta al giorno rispetto all’insulina glargine e all’insulina degludec dosate alla stessa ora al giorno: uno studio di 26 settimane, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, con trattamento mirato, in soggetti con diabete di tipo 2. Diabetes Care 2013 Apr; 36(4): 858-864.
- Becker RH, et al: La nuova insulina glargine 300 unità-mL-1 offre un profilo di attività più uniforme e un controllo glicemico prolungato allo stato stazionario rispetto all’insulina glargine 100 unità-mL-1. Diabetes Care 2015 Apr; 38(4): 637-643.
- Yki-Järvinen H, et al.: Controllo glicemico e ipoglicemia con la nuova insulina glargine 300 U/ml rispetto all’insulina glargine 100 U/ml nelle persone con diabete di tipo 2 che utilizzano l’insulina basale e i farmaci anti-iperglicemici orali: lo studio randomizzato EDITION 2 di 12 mesi con estensione di 6 mesi. Diabetes Obes Metab 2015 Dec; 17(12): 1142-1149.
- Heise T, et al: Proprietà farmacologiche dell’insulina aspart ad azione più rapida rispetto all’insulina aspart nei pazienti con diabete di tipo 1 che ricevono l’infusione continua di insulina sottocutanea: uno studio randomizzato, in doppio cieco, crossover. Diabetes Obes Metab 2017 Feb; 19(2): 208-215.
PRATICA GP 2018; 13(1): 38-39
