Si verificano diverse interazioni con i preparati a base di erba di San Giovanni che oggi sono sempre più utilizzati per trattare la depressione lieve o moderata. Tuttavia, la maggior parte di esse riguarda gruppi di pazienti specifici. Di seguito viene fornita una valutazione critica.
I preparati medicinali a base di estratti di iperico (Hypericum perforatum) sono stati oggetto di critiche negli ultimi anni a causa di possibili interazioni. Questo ha portato al fatto che nel Compendio svizzero dei medicinali (edizione online 2015), alla voce “Interazioni”, vengono fornite le seguenti informazioni per i preparati corrispondenti: “I dati di interazione indicano da un lato un’induzione del sistema del citocromo P450 da parte degli estratti di iperico (in particolare del CYP3A4), e dall’altro un’induzione delle proteine di trasporto (P-glicoproteina, ad esempio nella digossina). Questo può portare a una diminuzione della concentrazione plasmatica e a un’attenuazione dell’effetto terapeutico di un certo numero di medicinali comedicati e – soprattutto nel caso di sostanze con un intervallo terapeutico ristretto – a conseguenze potenzialmente gravi. I livelli plasmatici e/o gli effetti dei medicinali interagenti (soprattutto quelli con un range terapeutico ristretto) devono quindi essere attentamente monitorati e i loro dosaggi devono essere adattati all’inizio e alla fine della terapia e quando la dose del preparato di iperico viene modificata.”
Controindicazioni
I seguenti gruppi di preparati sono elencati anche come controindicazioni assolute:
- Immunosoppressori
- Sostanze antiretrovirali del gruppo degli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa e degli inibitori della proteinasi
- Farmaci citostatici (imatinib, irinotecan)
- Anticoagulanti di tipo cumarinico.
Le seguenti sostanze/gruppi di sostanze sono citate nelle relative controindicazioni:
- Antidepressivi e altre sostanze serotoninergiche
- Digossina
- Metadone
- Contraccettivi ormonali.
Per quanto riguarda i contraccettivi ormonali, si legge: “A livello internazionale sono stati riportati diversi casi di sanguinamento intermittente con le cosiddette micropillole a basso dosaggio (contenuto di etinilestradiolo pari o inferiore a 30 μg). Sono stati riportati anche casi di gravidanze indesiderate con l’uso di contraccettivi ormonali e l’assunzione contemporanea di estratti di iperico”.
Tra le controindicazioni, viene menzionata anche una “nota ipersensibilità alla luce”, che dà sempre adito a discussioni negli studi medici e nelle farmacie.
Vale la pena di valutare criticamente lo stato attuale delle conoscenze.
Queste numerose interazioni possibili, che hanno portato a numerose controindicazioni assolute e relative, vengono citate più volte per indicare il pericolo o la precarietà dei preparati a base di iperico.
C’era anche la richiesta di rendere tutti i preparati di iperico soggetti a prescrizione medica. Le possibili interazioni di Hyperi-cum perforatum non sono in alcun modo da sottovalutare in questa sede, ma si può riflettere ancora una volta in modo scientificamente pulito.
Controllo medico ravvicinato
Va da sé che i pazienti che assumono immunosoppressori, antiretrovirali, citostatici, anticoagulanti e digossina devono essere sottoposti a un costante e stretto controllo medico. Sanno anche che non devono assumere altri farmaci senza consultarli. Inoltre, è dovere dei farmacisti richiamare l’attenzione sulle possibili interazioni menzionate al momento della vendita dei preparati a base di iperico.
I preparati a base di erbe sono anche farmaci
Quando si informano questi pazienti, non si deve semplicemente vietare l’uso di altri farmaci, ma si deve sottolineare che questo include anche i preparati a base di erbe. È un fenomeno ben noto che i pazienti assicurano ai loro medici che non stanno assumendo altri farmaci, ma nello stesso tempo sottolineano che stanno assumendo preparati a base di erbe che non considerano affatto farmaci. Resta da vedere se si tratta di un preparato a base di erbe registrato come farmaco o di uno dei sempre più numerosi integratori alimentari a base di erbe che appaiono sul mercato. Un preparato a base di erba di San Giovanni non dovrebbe essere assunto dai gruppi di pazienti qui menzionati, a loro discrezione.
Dermatosi leggere
Il fatto che l’assunzione di preparati a base di erba di San Giovanni possa portare a leggere dermatosi in alcune persone sembra essere una delle affermazioni che vengono ripetute più volte, senza che vi sia una giustificazione scientifica davvero solida.
Forse questo risale al cosiddetto ipericismo, che è inteso come ustioni della pelle negli animali da pascolo che hanno mangiato una grande quantità di erba di San Giovanni. Tuttavia, questo è stato osservato solo in animali particolarmente suscettibili. Studi scientifici [1] hanno rilevato che l’ipericina e la pseudoipericina, entrambi ingredienti dell’iperico, sono responsabili di questi disturbi. Negli esseri umani, tali dermatosi leggere sono state osservate solo con la somministrazione ripetuta di preparati contenenti ipericina alle concentrazioni utilizzate nel trattamento antivirale dei pazienti affetti da HIV. A 2000 mg/d, queste sono molto al di sopra delle concentrazioni abituali presenti in una preparazione “normale” di iperico. Nello studio citato di Schulz et al. Il preparato di iperico STW3 è stato somministrato a volontari in concentrazioni di 612 e 900 mg. Non sono stati osservati segni di dermatosi leggera in nessuno dei soggetti del test. Anche secondo la monografia “Hyperici Herba” dell’ESCOP, la fotosensibilità non aumenta nei pazienti che assumono dosi terapeutiche di estratti di iperico [2].
Contraccezione orale
Una possibile riduzione dell’effetto dei contraccettivi orali, dovuta all’assunzione contemporanea di preparati a base di erba di San Giovanni, è l’unica interazione dell’Hypericum perforatum che è rilevante per ampie fasce di popolazione.
Studi clinici [3,4] hanno dimostrato che i preparati corrispondenti hanno ridotto significativamente i livelli plasmatici di entrambi gli ormoni nelle donne che assumevano un contraccettivo orale contenente noretindrone ed etinilestradiolo. Nello studio di Hall et al. [3], è stato osservato un sanguinamento intermittente in due donne su sette. Tuttavia, le concentrazioni sieriche di ormone follicolo-stimolante, ormone luteinizzante e progesterone non sono state modificate in modo significativo. Il sanguinamento intermittente sembra essere dovuto all’induzione dell’isoenzima 3A del CYP 450 da parte dei preparati a base di Hypericum perforatum.
In uno studio di Pfrunder et al. [5], non è stata trovata alcuna prova che l’uso simultaneo di contraccettivi ormonali e di preparati a base di iperico abbia portato a ovulazioni indesiderate.
Schulz [6] ha sottolineato in un articolo che il 20-60% di tutte le donne che assumono contraccettivi a basso dosaggio contenenti etinilestradiolo riferisce un sanguinamento intermittente.
La contraccezione è fondamentalmente un argomento molto delicato, che a volte viene discusso in modo molto emotivo. Pertanto, nonostante i dati che parlano chiaramente contro l’ovulazione indesiderata con il rischio associato di gravidanze indesiderate, si consiglia grande cautela nell’assumere contemporaneamente contraccettivi orali e preparati a base di iperico. Ecco perché si raccomanda di utilizzare un secondo contraccettivo in questo caso.
Sommario
La maggior parte delle interazioni dei preparati a base di Hypericum perforatum riguarda gruppi speciali di pazienti che, a causa della gravità della loro malattia, sono sotto stretto controllo medico.
controllo. L’ingestione accidentale è quindi molto improbabile. Tuttavia, il personale medico, cioè i medici e i farmacisti, devono segnalare le possibili interazioni nelle situazioni appropriate. Un aumento della fotosensibilità da parte di dosi terapeutiche di estratti di iperico non sembra esistere secondo le conoscenze attuali. A causa del probabile aumento del sanguinamento intermittente in caso di uso contemporaneo di contraccettivi orali e preparati a base di erba di San Giovanni, in questo caso è necessario utilizzare un contraccettivo aggiuntivo.
La Tabella 1 riassume nuovamente le diverse interazioni.
Conclusione
Nonostante le interazioni qui discusse, l’Hypericum perforatum rimane un farmaco sicuro che la maggior parte delle persone può utilizzare senza esitazione, a condizione che si osservino le precauzioni sopra menzionate e che gli specialisti forniscano informazioni adeguate.
Letteratura:
- Schulz, HU, et al.: Studio dell’effetto sulla fotosensibilità a seguito di una somministrazione orale multipla di due diversi estratti di iperico in uomini sani. Arznei-Forsch/Drug Res 2006; 56: 212-221.
- European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP) Monographs, Thieme, Stoccarda 2003.
- Hall SD, et al: L’interazione tra l’erba di San Giovanni e un contraccettivo orale. Clin Pharmacol Ther 2003; 74(6): 525-535.
- Murphy PA, et al: Interazione dell’erba di San Giovanni con i contraccettivi orali. Contraccezione 2005; 71(6): 402-408.
- Pfrunder A, et al: Interazione dell’erba di San Giovanni con la terapia contraccettiva orale a basso dosaggio: uno studio controllato randomizzato. J Clinic Pharmacol 2003; 56: 683-690.
- Schulz V: Nessuna inversione dell’effetto contraccettivo di due inibitori dell’ovulazione da parte dell’estratto di iperico. Giornale di Fitoterapia 2004; 25(6): 301-302.
PRATICA GP 2015; 10(9): 2-4
