L’osteoporosi è particolarmente comune nei pazienti anziani. Per ridurre il rischio di fratture, le misure terapeutiche a lungo termine devono essere orientate al paziente e alle sue esigenze individuali.
L’osteoporosi colpisce oltre 200 milioni di persone in tutto il mondo [1,2]. I dati di prevalenza dello studio EPOS mostrano un aumento correlato all’età nelle donne, dal 15% (50-60 anni) al 45% (in >70 anni) [3]. In relazione al cambiamento demografico e all’aumento dell’aspettativa di vita, si può presumere che l’incidenza e la prevalenza di queste malattie continueranno ad aumentare [4].
La prevalenza e il peso della malattia sono significativi
Negli Stati Uniti, circa il 30% di tutte le donne in postmenopausa soffre di osteoporosi [4]. In Svizzera, una donna su due di età superiore ai 50 anni è ad alto rischio di sviluppare l’osteoporosi nel corso della sua vita [5]. Durante la menopausa, la densità ossea diminuisce del 3-5% all’anno, determinando un aumento del rischio di fratture. La carenza di estrogeni porta ad un’accelerazione del metabolismo osseo, mentre il calo dei livelli di estrogeni riduce l’assorbimento del calcio. Inoltre, aumenta il rischio di carenza di vitamina D e di una riduzione associata dell’assorbimento del calcio dall’intestino e dell’incorporazione del calcio nelle ossa. Come dimostrano i dati di prevalenza a 1 anno dello Swiss Health Interview Survey dell’Ufficio Federale di Statistica svizzero, l’incidenza aumenta già significativamente di più nella fascia d’età di 45 anni e oltre, tra le donne rispetto ai maschi. Nella coorte 75+, la percentuale è del 2,5% per gli uomini e del 20,6% per le donne, mentre per i 65-74enni è del 12,6% per le donne e del 2,1% per gli uomini [1,2]. Le fratture da osteoporosi sono stressanti e possono comportare una forte riduzione della qualità della vita. Dopo una frattura dell’anca, aumenta il rischio di dipendere dall’assistenza a lungo termine. A seguito di una frattura, può esserci paura di muoversi e perdita di mobilità associata. Questo può portare a disturbi depressivi. Inoltre, la mancanza di esercizio fisico aumenta il rischio di una nuova frattura [5]. Nelle persone che hanno già avuto una frattura, il rischio aumenta dell’86% [6]. Oltre alla predisposizione genetica, al sesso e all’età, i fattori legati allo stile di vita, come l’immobilità, il sottopeso, il fumo e il consumo di alcol, sono tra i fattori di rischio più importanti per l’osteoporosi.
La combinazione di farmacoterapia e misure di stile di vita è efficace
La profilassi e la terapia devono essere orientate al paziente e adattate alle condizioni personali. Dal punto di vista diagnostico, sono centrali l’anamnesi, gli esami di laboratorio e la misurazione della densità ossea mediante DXA (densitometria). Per quanto riguarda il punteggio T come risultato della misurazione della densità ossea, da -1 a -2,5 è una fase preliminare dell’osteoporosi e da -2,5 in su è osteoporosi [5]. Il follow-up è un fattore molto importante e dovrebbe essere effettuato con misurazioni regolari della densità ossea (ogni 2-3 anni) dopo l’inizio della terapia. I possibili obiettivi terapeutici sono intervalli liberi da fratture e un T-score del femore >-2,5 [7].
Secondo la SVGO, le raccomandazioni relative alle misure dello stile di vita sono le seguenti [8]: assunzione sufficiente di calcio (1000 mg/giorno) e apporto di vitamina D (≥800 E/giorno, eventualmente integrazione di vitamina D), oltre a una dieta equilibrata con apporto proteico sufficiente (1 g/kg di peso corporeo) e attività fisica regolare, prevenzione delle cadute ed evitamento dei fattori di rischio (ad esempio, fumo, consumo eccessivo di alcol).
I bifosfonati come opzione terapeutica
Le sostanze antiriassorbenti, che comprendono i bifosfonati e il denosumab, inibiscono la degradazione accelerata dello scheletro [5]. Secondo le linee guida SVGO, i bifosfonati sono tra le opzioni terapeutiche farmacologiche più importanti, insieme a denosumab, peptidi dell’ormone paratiroideo e raloxifene (un estrogeno). È stato dimostrato empiricamente che i bifosfonati determinano un aumento misurabile della densità ossea e un rischio ridotto di fratture [9]. Binosto® è un preparato bifosfonato a base di acido alendronico/alendronato ed è disponibile nella forma di somministrazione di una compressa effervescente. Il meccanismo d’azione è che il principio attivo si lega alla sostanza ossea e viene assunto dalle cellule di riassorbimento osseo (osteoclasti) durante il riassorbimento osseo. In questo modo, il metabolismo cellulare viene inibito, motivo per cui gli osteoclasti non possono più lavorare e muoiono.
La durata del trattamento con preparati antiriassorbitivi dipende dal paziente e dal suo rischio individuale di frattura, da un lato, e dal preparato, dall’altro [8]. Per i pazienti con rischio di frattura moderato (max. 1-2 fratture vertebrali prima dell’inizio della terapia; nessuna frattura incisionale o adeguata progressione della BMD nella DXA di follow-up), si raccomanda una durata della terapia di 3-5 anni. Per i pazienti ad alto rischio di frattura (fratture vertebrali multiple prima dell’inizio della terapia; densità ossea persistentemente bassa al collo del femore dopo 5 anni di trattamento, T-score ≤-2,5 SD), è indicata una terapia con bifosfonati più lunga (5-8 anni). Dopo l’interruzione dell’agente terapeutico, si deve eseguire un follow-up regolare e si può prendere in considerazione un nuovo ciclo di terapia se i valori del contenuto minerale osseo peggiorano o si verifica una nuova frattura. È necessario effettuare un’analisi individuale dei benefici e dei rischi. Per quanto riguarda le indicazioni, le controindicazioni e gli effetti collaterali, fanno fede le informazioni sul prodotto attualmente valide del rispettivo preparato. Le intolleranze gastro-esofagee sono la principale causa di interruzione della terapia con bifosfonati. Altri effetti collaterali che possono verificarsi con la terapia antiriassorbitiva includono l’osteonecrosi associata della mascella e la frattura atipica del femore. Un problema frequentemente osservato nella pratica clinica quotidiana è che i rischi a lungo termine degli effetti collaterali sono piccoli, ma la percezione di questi rischi da parte dei pazienti è molto alta. Al contrario, se il trattamento è troppo breve, il rischio di frattura rimane elevato [8].
Letteratura:
- OBSAN (Osservatorio svizzero della salute). www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/osteoporose, ultimo accesso 27 giugno 2019.
- BAG (Bundesamt für Gesundheit), www.bag.admin.ch/bag/de/home.html, ultimo accesso 27.06.2019.
- Gourlay ML, et al: Intervallo del test di densità ossea e transizione verso l’osteoporosi nelle donne anziane. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.
- International Osteoporosis Foundation, www.iofbonehealth.org/epidemiology, ultimo accesso 27 giugno 2019.
- brainMAG: Intervista con Elisabeth Treuer Felder, MD, di Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurologia Psichiatria Geriatria 2019; 1: 37-40
- Kanis JA, et al: Una meta-analisi della frattura precedente e del rischio di frattura successivo. Bone 2004; 35(2): 375-382.
- Simposio VZI 2019: Dr. med. Sigrid Jehle-Kunz, Specialista in Medicina Interna Generale, Osteologo Certificato (SVGO, DVO, ISCD), Responsabile OsteoporosiCentro Klinik St. Anna, www.zuercher-internisten.ch/symposiumsbeitraege-2019/16-osteoporose-ws.pdf
- SVGO (Associazione svizzera contro l’osteoporosi): Raccomandazioni 2015. %20Empfehlungen%ultimo accesso 27 giugno 2019.
- Russel RG: Bisfosfonati: i primi 40 anni. Bone 2011; 49: 2-19.
PRATICA GP 2019; 14(7): 22-24
