Per trattare il prurito in modo adeguato, è necessario conoscere la causa del prurito. La classificazione clinica del prurito dell’International Forum for the Study of Itch (IFSI) distingue tre gruppi clinici di prurito cronico. Per il trattamento sintomatico del prurito, si segue un piano graduale, che nella prima fase comprende una terapia di base idratante e idratante insieme agli antistaminici H1. In una seconda fase, si applica una terapia sintomatica orientata alla causa e in una terza fase, oltre alla fototerapia, si applicano trattamenti farmacologici con anticonvulsivanti, antidepressivi e agenti antinfiammatori.
Il prurito (prurito) è considerato il sintomo più comune della pelle: in una popolazione generale, il prurito cronico è stato riscontrato in quasi un intervistato su sei. Il prurito non solo è comune, ma ha anche molte cause: Il prurito può manifestarsi nelle malattie della pelle, in una serie di patologie interne, durante la gravidanza o come conseguenza dell’assunzione di farmaci [1].
La moltitudine di cause spiega perché non esiste una terapia uniforme e generalmente valida per il trattamento del prurito. La regola è che per trattare il prurito in modo corretto, è necessario conoscerne la causa . Se questa causa viene trattata, il prurito di solito scompare. Molto spesso, però, i pazienti soffrono di prurito cronico, la cui causa non è nota nemmeno dopo un lungo chiarimento e che deve essere trattato in modo sintomatico. Come procedere con il prurito, in particolare con il prurito cronico, e cosa è raccomandato per il trattamento è descritto in dettaglio su nella linea guida tedesca AWMF sul prurito cronico [2], pubblicata di recente quest’anno e alla cui creazione ha partecipato l’autore di questo articolo.
Classificazione clinica del prurito
Poiché una terapia efficace del prurito può essere effettuata solo quando si conosce l’eziologia, un prurito esistente deve essere correttamente riconosciuto, definito e classificato prima di qualsiasi trattamento.
Una prima distinzione è quella tra prurito acuto e cronico. Questo è definito dalla durata del prurito: Un prurito che dura meno di 6 settimane si chiama prurito acuto. Se il prurito persiste per più di 6 settimane, si parla di prurito cronico. Quest’ultimo può avere un’ampia varietà di eziologie che, a differenza del prurito acuto, spesso non sono evidenti e richiedono ulteriori chiarimenti. Nel 2007, il Forum internazionale per lo studio del prurito (IFSI) ha proposto una classificazione del prurito cronico che oggi è ampiamente consolidata a livello internazionale [3]. La classificazione IFSI consente – in modo algoritmico, sulla base dell’aspetto clinico del paziente – una suddivisione in tre gruppi clinici. Per ogni paziente con prurito, il primo passo è chiarire se il prurito è iniziato su una pelle normale o principalmente modificata. Questo consente l’assegnazione ai seguenti gruppi:
- Prurito su pelle principalmente malata (infiammata): quando si è verificato il prurito, erano presenti cambiamenti cutanei che hanno portato al prurito. Il prurito si manifesta nei siti della pelle infiammata. La causa del prurito è una malattia della pelle pruriginosa che (ancora) deve essere diagnosticata.
- Prurito su pelle prevalentemente normale (non infiammata): quando si è verificato il prurito, non esistevano cambiamenti cutanei, il prurito è iniziato sulla pelle normale. Le eventuali alterazioni cutanee visibili sono di natura secondaria e sono causate solo dal grattamento. Le cause del prurito sono malattie interne [1] (ad esempio, insufficienza renale terminale, malattia epatica colestatica, malattie linfoproliferative come la malattia di Hodgkin, la policitemia vera, ecc. Su una pelle prevalentemente invariata, il prurito può manifestarsi anche durante la gravidanza. Infine, ma non meno importante, bisogna considerare le malattie della pelle che possono manifestarsi senza lesioni cutanee iniziali (ad esempio, il prurito della vecchiaia nel contesto della xerosi cutis, forme minime di dermatite atopica, zoster o malattia bollosa autoimmune senza vesciche…). In laboratorio, è necessario un esame di screening per non perdere una malattia interna scatenante. Nell’anamnesi farmacologica accuratamente registrata, è necessario cercare i farmaci la cui nuova assunzione può essere collegata alla comparsa del prurito. I parametri dell’atopia (ad esempio, un punteggio di atopia) devono essere sempre registrati.
- Prurito cronico con lesioni da grattamento = Prurito con lesioni da grattamento secondarie croniche: il prurito persiste da anni. Le lesioni secondarie da graffio predominano nei risultati. Non è possibile una classificazione nel primo o nel secondo gruppo. Il quadro clinico è quello del lichen simplex chronicus o della prurigo simplex/nodularis [4].
Trattamento del prurito con causa nota
Nel caso di prurito su pelle infiammatoria primaria , il trattamento della malattia cutanea sottostante è solitamente anche il trattamento del prurito.
Nella dermatite atopica , gli steroidi e gli inibitori della calcineurina di seconda linea vengono utilizzati per il trattamento topico, accompagnati da antistaminici sistemici non sedativi di seconda generazione (cetirizina, loratadina…). In un’ulteriore fase, si può ricorrere alla fototerapia. Nei casi più gravi, sarà necessario un trattamento sistemico, con la ciclosporina come terapia di prima linea.
Nella psoriasi, verranno provati prima anche il trattamento topico e la fototerapia. Per via sistemica, oltre al metotrexato e alla ciclosporina, si utilizzano naturalmente anche i biologici (inibitori del TNF-alfa, inibitori dell’IL12/23 e dell’IL-17).
Per l’orticaria, gli antistaminici sono la prima scelta fin dall’inizio. Esistono linee guida separate per il trattamento delle più importanti dermatosi infiammatorie pruritiche [5,6,7].
Il prurito sulla pelle, principalmente non infiammatorio, deve essere trattato per la malattia interna, se è stata individuata come causale. Se i farmaci vengono incolpati del prurito, devono essere omessi. Infatti, affrontare la causa del prurito spesso porta a un rapido miglioramento del prurito. Il prurito, ad esempio, si attenua rapidamente dopo il trattamento della malattia di Hodgkin, così come dopo l’interruzione di un farmaco se era responsabile del prurito. Spesso, però, una malattia interna, anche se è stata identificata come causa scatenante del prurito, non può essere semplicemente trattata. In questa situazione, come primo passo si raccomandano sempre misure sintomatiche (vedere la sezione successiva) e, a seconda del quadro clinico, come secondo passo si raccomandano alcuni agenti terapeutici che sono stati dimostrati in studi o casistiche per il trattamento del prurito in questo quadro clinico.
Per il prurito nefrogenico, la nuova linea guida AWMF valuta il gabapentin come prima scelta prima dell’uso di pregabalin e prima della fototerapia UVB (Tab. 4). Il carbone attivo, che è stato raccomandato per primo nell’ultima linea guida, è ancora un’alternativa e può essere utilizzato facilmente.
Per il prurito colestatico, la colestiramina è il farmaco di prima scelta (tab. 5). In una fase successiva, si raccomanda la rifampicina, seguita dall’antagonista degli oppiacei naltrexone e poi dalla sertralina. L’acido ursodesossicolico viene ora utilizzato solo per il prurito da gravidanza su pelle prevalentemente immutata. Si noti che per i preparati a base di acido ursodesossicolico disponibili in Svizzera, la gravidanza è considerata una controindicazione nelle informazioni tecniche!
Per le neoplasie ematologiche , si consigliano mirtazepina, paroxetina o fluoxetina (tab. 6). Il gabapentin è menzionato prima della mirtazepina per i linfomi cutanei.
Il prurito neuropatico può essere trattato per via topica con la capsaicina o per via sistemica con il gabapentin o il pregabalin.
Nel prurito con lesioni croniche da graffio, l’attuale linea guida raccomanda di considerare in primo luogo gli steroidi (soprattutto occlusivi) e il pimecrolimus, e in secondo luogo la capsaicina e il tacrolimus. A livello sistemico, la prima scelta è la fototerapia (soprattutto UVB 311nm, ma anche PUVA). Le opzioni farmacologiche includono il gabapentin o il pregabalin, e altre opzioni farmacologiche includono la ciclosporina, il metotrexato o il naltrexone. Naturalmente, anche altre modalità di trattamento consolidate in Svizzera, come gli steroidi intralesionali (Kenacort) o la crioterapia, possono essere utilizzate molto bene per la prurigo. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti documentate in studi e case report .
Trattamento del prurito di causa sconosciuta
Nel caso di prurito cronico su pelle prevalentemente non infiammatoria, dove la causa non è (ancora) chiara, il trattamento sarà inizialmente sintomatico. Per la terapia sintomatica si raccomanda un approccio graduale (tab. 3):
Nella prima fase, si devono formulare raccomandazioni che possono essere trasmesse a tutti i pazienti con prurito, indipendentemente dalla malattia interna sottostante:
- I pazienti affetti da prurito devono evitare tutto ciò che porta alla disidratazione della pelle (soprattutto troppi lavaggi e bagni) e che irrita la pelle (indumenti, prodotti topici irritanti). Anche lo stress negativo dovrebbe essere ridotto.
- Si consigliano sindromi detergenti delicate e l’uso di creme e lozioni idratanti come terapia di base (tenendo conto della condizione cutanea individuale). Urea, polidocanolo, canfora e mentolo sono spesso utili come additivi nei topici per combattere il prurito.
Oltre alla terapia lipidica e idratante di base, il primo passo della terapia antipruriginosa è la somministrazione di un antistaminico H1. Secondo la nuova linea guida, sono raccomandati solo gli antistaminici non sedativi, fino a un dosaggio di 4 volte se non c’è risposta al dosaggio standard – come in allergologia. I vecchi antistaminici sedativi, come l’idrossizina, sono esplicitamente non più raccomandati.
Questo è notevole perché questi ultimi sono molto comuni e popolari in Svizzera per il trattamento del prurito e – anche secondo l’esperienza e l’opinione dell’autore di questo articolo – spesso funzionano meglio nei pazienti con prurito rispetto agli antistaminici di seconda generazione. È interessante notare che questo punto viene valutato in modo molto diverso nelle linee guida europee sul prurito. In questo caso, l’idrossizina è indicata come l’antistaminico di prima scelta dalla maggioranza dei dermatologi per il trattamento del prurito [8]. Nell’attuale gruppo di esperti della linea guida tedesca, tuttavia, è stato affermato che non è stata fornita una prova veramente valida dell’efficacia degli antistaminici sedativi, ma che, d’altra parte, l’effetto sedativo è stato spesso elencato come effetto collaterale negativo negli studi.
La seconda fase del trattamento sintomatico comprende tutte le terapie adattate alla possibile causa del prurito.
Se la causa del prurito rimane poco chiara nonostante tutti i chiarimenti o se il prurito rimane refrattario alla terapia, ci sono ulteriori opzioni terapeutiche nella terza fase, a condizione che i trattamenti proposti non siano già stati eseguiti (Tab. 7):
La terapia può sempre iniziare con il gabapentin. In una fase successiva, vengono consigliati gli antidepressivi (paroxetina o mirtazapina). La fototerapia con UVB 311nm è l’opzione successiva. Infine, si può provare anche il naltrexone.
Raccomandazioni selezionate sulla terapia del prurito nella nuova linea guida dell’AWMF
Nella nuova linea guida AWMF sul prurito cronico, vengono fornite raccomandazioni praticamente per tutte le terapie utilizzate per il prurito, che sono state indicate come raccomandazioni forti, moderate o deboli da un gruppo di esperti in una procedura di consenso. Le raccomandazioni si basano sui successi terapeutici documentati negli studi. A questo proposito, è opportuno citare alcune terapie rilevanti:
Additivi nel trattamento di base: Mentolo, canfora, lidocaina e polidocanolo sono elencati qui per il trattamento topico. Il loro utilizzo può essere preso in considerazione.
Steroidi topici: di solito sono il trattamento di scelta per le dermatosi infiammatorie. Possono anche essere raccomandati per il prurito che non si è verificato nel contesto di una malattia infiammatoria della pelle, per l’uso a breve termine nelle lesioni infiammatorie secondarie al graffio. Allo stesso modo, gli inibitori topici della calcineurina possono essere utilizzati come seconda scelta.
Antistaminici sistemici: come già accennato, oggi sono raccomandati solo gli antistaminici non sedativi, ma il loro uso può essere considerato fino a 4 volte il dosaggio standard, se necessario. Le prove negli studi sono carenti a questo proposito. Inoltre, la somministrazione avviene in un uso off-label. L’uso di antistaminici sedativi, come già detto, non è più raccomandato.
Steroidi sistemici: spesso devono essere utilizzati per mesi in alcune dermatosi infiammatorie che possono anche prudere, come il pemfigoide bolloso o la sindrome DRESS. Possono essere utilizzati anche per il trattamento del prurito cronico grave senza malattia cutanea sottostante, ma solo come parte di una terapia a breve termine. Il gruppo di esperti vorrebbe astenersi deliberatamente dall’uso prolungato a causa degli effetti collaterali degli steroidi. Tuttavia, è indiscutibile che in casi eccezionali si debba ricorrere agli steroidi sistemici, se il livello di sofferenza del paziente è molto elevato.
Fototerapia: è utile per le dermatosi infiammatorie pruriginose, nonché per le malattie interne che provocano prurito e anche per le prurigini (o lesioni croniche da grattamento). Per tutte le forme, si può utilizzare bene il trattamento con UVB 311nm, che viene effettuato più comunemente in Svizzera. Tuttavia, il gruppo di consenso è stato in grado di giungere solo a una debole raccomandazione sull’uso della fototerapia.
Gabapentin e pregabalin: qui viene fornita una forte raccomandazione per l’uso nel prurito nefrogenico e neuropatico, anche se l’uso (in Germania) è off-label. Entrambi i farmaci possono essere consigliati anche per il prurito di altra eziologia.
Antidepressivi: per questi farmaci è stata fatta una raccomandazione media. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (in particolare paroxetina, sertralina e fluvoxamina) hanno dimostrato un buon effetto negli studi e, in base alla documentazione dello studio, sembrano avere un effetto migliore nel trattamento del prurito rispetto agli antidepressivi tetra- o triciclici mirtazapina e doxepina, che tuttavia possono essere utilizzati anche per il prurito di diversa eziologia.
Antagonisti dei recettori oppioidi: In Svizzera, si può utilizzare il naltrexone orale. In base ai dati di singoli studi, il naltrexone può essere raccomandato o almeno preso in considerazione in determinate situazioni. Tuttavia, gli effetti collaterali, che si verificano quasi sempre, non sono molto invitanti per il trattamento. Nell’esperienza dell’autore, alla fine è stato necessario interrompere il naltrexone in tutti i pazienti a causa degli effetti collaterali, anche se in singoli casi c’era stato un miglioramento del prurito.
Conclusione: soprattutto le raccomandazioni sull’uso di terapie per il prurito sistemico mostrano chiaramente dove si trovano i limiti di una linea guida basata sull’evidenza: Basare le raccomandazioni sull’evidenza degli studi porta a raccomandare i trattamenti per i quali è stata dimostrata l’efficacia in singoli studi recenti. A causa degli effetti collaterali, tuttavia, le terapie difficilmente possono essere utilizzate nella pratica clinica quotidiana e spesso sono irragionevoli per i pazienti. Al contrario, vengono omessi i metodi di trattamento che hanno funzionato bene per decenni, ma per i quali non è possibile reperire dati da studi più recenti o dove i vecchi studi non soddisfano più i requisiti dei disegni di studio odierni. Pertanto, lo stesso vale in questo caso: Non tutto ciò che è buono negli studi è sempre buono per i pazienti nella pratica clinica quotidiana!
Letteratura:
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- Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF online 2016 (in corso).
- Ständer S, et al: Classificazione clinica del prurito: un documento di posizione del Forum Internazionale per lo Studio del Prurito. Acta Derm Venereol. 2007; 87(4):291-4.
- Schedel F, et al: Definizione clinica e classificazione. Dermatologo 2014; 65: 684-690.
- Werfel T, et al: Linea guida S2k sulla diagnosi e il trattamento della dermatite atopica – versione breve. Allergo J Int. 2016;25: 82-95.
- Nast A, et al: Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG); Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD): Linee guida basate sull’evidenza (S3) per il trattamento della psoriasi vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5 Suppl 3: 1-119.
- Zuberbier T, et al: European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization: The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergia. 2014; 69(7): 868-87.
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