L’evento di formazione avanzata del 12 febbraio presso l’Inselspital di Berna è stato dedicato alle vertigini: tra le altre cose, ha trattato le sindromi vertiginose più importanti per la pratica, la video-oculografia e le attuali opzioni terapeutiche. Di grande importanza nella diagnostica è la questione se esiste una causa centrale o periferica. Un concetto con il nome accattivante “HINTS” aiuta in questo caso. Per quanto riguarda la terapia, le opzioni sono varie a seconda del tipo di vertigine e vanno dalle manovre fisioterapiche ai trattamenti sintomatici e agli interventi chirurgici.
Quando le vertigini possono essere pericolose? Georgios Mantokoudis, MD, Dipartimento universitario di otorinolaringoiatria, chirurgia della testa e del collo, Inselspital di Berna, ha affrontato questa domanda. “Le vertigini sono un sintomo comune al pronto soccorso: Secondo i sondaggi, ci sono 2,6 milioni di consultazioni all’anno negli Stati Uniti e 250.000-500.000 consultazioni di emergenza per la sindrome vestibolare acuta”. In questo contesto, ha elaborato le sindromi di vertigine più importanti per i medici. La sindrome vestibolare è definita da vertigini rotanti o ondeggianti, nausea/vomito, instabilità dell’andatura, intolleranza al movimento e nistagmo spontaneo. Esistono tre sindromi vestibolari principali (a seconda del profilo temporale) definite dal “Comitato per la classificazione dei disturbi vestibolari della Società Bárány”. (Tab. 1):
- Sindrome vestibolare acuta (AVS)
- Sindrome vestibolare episodica (EVS) con il sottotipo sindrome vestibolare posizione-dipendente (PVS)
- Sindrome vestibolare cronica (CVS) con il sottotipo “vertigine posturale-percettiva persistente” (PPPD).
Le diagnosi differenziali più importanti nella AVS sono la neurite vestibolare e l’apoplessia cerebrale (in particolare l’area stromale posteriore, il tronco encefalico e il cervelletto). Anche la pseudoneurite rientra in quest’area. “Circa un quarto di tutti i pazienti con AVS ha un ictus stromale posteriore”, ha spiegato il dottor Mantokoudis. Nella PVS, le principali sono la vertigine posizionale parossistica benigna (BPLS) e la vertigine ortostatica. Lo SVE inizialmente suggerisce la malattia di Meniere e l’emicrania vestibolare o l’attacco ischemico transitorio vertebrobasilare.
Centrale o periferico?
La domanda più importante da porsi nella pratica è se esiste una causa centrale o periferica. “La diagnosi di vertigine è una sfida”, ha sottolineato il relatore: il 35% degli ictus non viene notato durante la consultazione iniziale nel reparto di emergenza e il 50% dei pazienti con ictus e AVS non presenta sintomi o segni neurologici focali. Nella diagnostica per immagini precoce dell’ictus acuto (<24 h) ha una sensibilità di circa il 16% e la risonanza magnetica (DWI) del 50-80%. Il cosiddetto esame HINTS è nuovo e può rilevare un ictus nell’AVS con una sensibilità del 98% e una specificità dell’85% [1]. Questo comporta un test di impulso della testa, un test del nistagmo e un test di skew (divergenza verticale degli occhi). Si tratta di un modo rapido, facile ed economico per determinare se la causa si trova nel cervello o nella periferia prima di eseguire la diagnostica per immagini. Si può ipotizzare una causa centrale della vertigine se il test dell’impulso della testa è normale, o se c’è nistagmo direzionale, o se c’è divergenza verticale nel test di copertura alternata (è sufficiente che uno dei tre test indichi una causa centrale). Mentre l’HINTS è una regola decisionale, il punteggio ABCD2 (Età, Pressione arteriosa, Clinica, Durata dei sintomi, Diabete) viene utilizzato per la stratificazione del rischio. Uno studio [2] su pazienti in emergenza che hanno avuto un AVS ha dimostrato che l’ABCD2 non è considerato per la diagnosi di ictus, in quanto ha raggiunto solo una sensibilità del 61,1% e una specificità del 62,3% con un valore ≥4, che è significativamente peggiore rispetto all’HINTS con 96,5 e 84,4%, rispettivamente.
Quando la diagnostica per immagini di emergenza non è quindi necessariamente indicata? Secondo il relatore, questo avviene quando tutti i punti seguenti sono soddisfatti:
- Insorgenza subacuta della vertigine (da minuti a ore)
- Non ci sono sintomi neurologici di accompagnamento (anche nessun disturbo dell’udito, mal di testa).
- Nessun reperto neurologico focale
- Clinica compatibile con una vertigine vestibolare periferica unilaterale (HINTS: test dell’impulso della testa positivo, nessuna deviazione obliqua, nessun nistagmo che cambia direzione).
Video oculografia – il futuro ECG degli oto-neurologi?
Recentemente sono diventate disponibili tecniche basate su video per la misurazione quantitativa del riflesso vestibolo-oculare (VOR) del paziente: La cosiddetta video-oculografia viene eseguita per mezzo di occhiali fissi (simili a quelli da nuoto), nel cui telaio un accelerometro registra la velocità di rotazione della testa e una telecamera a infrarossi registra il movimento degli occhi. I dati vengono analizzati al computer. Il punto di fissazione degli occhi può anche essere trasferito a una telecamera posta sopra gli occhiali. Le immagini della telecamera della testa mostrano esattamente dove il paziente sta guardando.
La video-oculografia aiuta a standardizzare il test dell’impulso della testa – parte del programma HINTS. È fondamentale che gli occhiali non scivolino durante i movimenti a scatti. Questi artefatti di movimento, poiché non sono del tutto evitabili, devono essere compensati metodicamente. “Un sondaggio condotto nel 2014 su 362 neurologi (membri della DGN) ha dimostrato che ancora il 96,2% degli intervistati esegue il test dell’impulso della testa (KIT) clinicamente – cioè non in modo quantitativo attraverso la video-oculografia – anche se solo un terzo si fida della propria valutazione del KIT clinico”, afferma il Prof. Dr. Erich Schneider, Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco.
Nel 2009, per la prima volta è stato possibile misurare in modo affidabile il KIT tramite video [3]. Nel frattempo, la tecnologia è progredita ulteriormente ed è stata ottimizzata per l’uso in pediatria, ad esempio. Rispetto al gold standard, la “bobina di ricerca sclerale”, la video-oculografia mostra risultati altrettanto buoni ed è anche mobile, molto più semplice da usare e quindi più facile da integrare nella routine pratica (adatta al capezzale e al reparto di emergenza) [4]. Il rapporto tra la velocità degli occhi e la velocità di rotazione della testa, calcolato con questo metodo, si chiama guadagno (velocità degli occhi divisa per la velocità di rotazione della testa). Se il guadagno è 1, si tratta di un risultato non patologico. Se è 0,5, significa che l’occhio compensa solo il 50% del movimento della testa. Nella registrazione computerizzata attraverso le curve di velocità, anche le differenze più piccole che non sono visibili a occhio nudo, le cosiddette saccadi occulte, possono essere facilmente riprodotte.
Con l’aumentare dell’età, il guadagno diminuisce sempre più al di sotto di 1. In un documento presentato di recente dal Prof. Schneider e colleghi, è stata dimostrata una riduzione del guadagno di 0,012 per decennio. Questi valori standard saranno utilizzati per interpretare i risultati dell’oculografia in futuro. In definitiva, l’esame HINTS diventa molto più accurato e semplice con la video-oculografia. In pochi minuti, è possibile una quantificazione affidabile del test dell’impulso della testa, che contribuisce alla diagnosi differenziale rapida delle malattie periferiche e centrali. Uno studio proof-of-concept su un piccolo campione [5] è stato in grado di mostrare un’accuratezza diagnostica del 100% per l’esame HINTS basato su video.
Terapia delle vertigini
Il Prof. Dr. med. Dominique Vibert, Clinica universitaria di otorinolaringoiatria, chirurgia della testa e del collo presso l’Inselspital di Berna, ha approfondito la storia della BPLS: è stata osservata per la prima volta da Bárány nel 1921. Ben trent’anni dopo, nel 1952, Dix e Hallpike avevano descritto la manovra provocatoria del BPLS, che ancora oggi viene utilizzata nella diagnostica. Nel 1969, Schuknecht fu in grado di dimostrare istopatologicamente gli otoliti spostati sulla cupola dell’arcata posteriore, il che portò alla cosiddetta ipotesi della cupulolitiasi e alla prima descrizione del possibile pato-meccanismo. Più tardi, nel 1992, Parnes e McClure descrissero otoliti liberi perioperatori nell’arco posteriore: nacque così l’ipotesi della canalolitiasi, che oggi è considerata una spiegazione più precisa del patomeccanismo. L’80-90% dei casi di BPLS sono arcuati posteriori, il 10-20% laterali e solo l’1-2% anteriori. Di solito si utilizzano manovre fisioterapiche: posteriormente la manovra Brandt/Daroff, Semont, Epley o Gans, lateralmente in senso geotropico la manovra Barbecue o Gufoni e lateralmente in senso apogeotropico la manovra Semont modificata. Nella forma anteriore, molto rara, Yacovino e colleghi hanno descritto una nuova manovra di successo nel 2009 [6]. Raramente vengono eseguite procedure chirurgiche come la neurotomia del nervo singolare o l’occlusione dell’arco posteriore o laterale.
Nel deficit vestibolare acuto, il trattamento è inizialmente sintomatico con antiemetici, ad esempio metoclopramide (Primperan®) o in precedenza tietilperazina (Torecan®, ora fuori mercato). Rispetto agli esercizi di fisioterapia vestibolare, i corticosteroidi consentono di ottenere un recupero completo della malattia prima, ma a lungo termine (dopo dodici mesi) i due metodi sono alla pari [7]. Rispetto al placebo, un numero significativamente maggiore di pazienti con corticosteroidi mostra un recupero calorico dopo un mese e dopo un anno; la terapia con cortisone non sembra avere un ruolo nel recupero clinico [8].
Tabella 2 riassume le opzioni di trattamento farmacologico per la malattia di Meniere. Anche l’iniezione intratimpanica di gentamicina e, da qualche anno, di cortisone ha avuto successo nella terapia di base e di attacco. Quest’ultima forma di terapia ha il vantaggio di non essere ototossica e di non avere effetti collaterali sistemici. Il trattamento viene effettuato localmente sull’orecchio malato (in anestesia locale), ma gli studi condotti finora sono molto eterogenei per quanto riguarda i protocolli di studio e sono quindi difficili da confrontare. La procedura nella clinica otorinolaringoiatrica di Berna per le crisi ricorrenti e il fallimento della terapia farmacologica comprende l’inserimento di un drenaggio timpanico, la terapia intratimpanica con gentamicina (entrambi in anestesia locale), la neurectomia vestibolare (per l’udito funzionale) o la labirintectomia (per la sordità).
Fonte: Simposio interdisciplinare sulla vertigine, 12 febbraio 2015, Berna
Letteratura:
- Kattah JC, et al: HINTS per diagnosticare l’ictus nella sindrome vestibolare acuta: l’esame oculomotorio al letto del paziente in tre fasi è più sensibile della risonanza magnetica precoce pesata in diffusione. Stroke 2009 Nov; 40(11): 3504-3510.
- Newman-Toker DE, et al: HINTS supera ABCD2 per lo screening dell’ictus nelle vertigini e nei capogiri continui acuti. Acad Emerg Med 2013 Oct; 20(10): 986-996.
- Bartl K, et al: Test degli impulsi della testa con la video-oculografia. Ann N Y Acad Sci 2009 maggio; 1164: 331-333.
- Agrawal Y, et al: Valutazione del test quantitativo dell’impulso della testa con bobine di ricerca rispetto alla video-oculografia in persone anziane. Otol Neurotol 2014 Feb; 35(2): 283-288.
- Newman-Toker DE, et al: La video-oculografia quantitativa per aiutare a diagnosticare l’ictus nelle vertigini e nei capogiri acuti: verso un ECG per gli occhi. Stroke 2013 Apr; 44(4): 1158-1161.
- Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F: Nuova manovra terapeutica per la vertigine posizionale parossistica benigna del canale anteriore. J Neurol 2009 Nov; 256(11): 1851-1855.
- Goudakos JK, et al: Corticosteroidi ed esercizi vestibolari nella neurite vestibolare. Studio clinico randomizzato in singolo cieco. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014 maggio; 140(5): 434-440.
- Goudakos JK, et al: Corticosteroidi nel trattamento della neurite vestibolare: una revisione sistematica e una meta-analisi. Otol Neurotol 2010 Feb; 31(2): 183-189.
- Newman-Toker DE, et al: Definizioni di sindrome vestibolare per la Classificazione Internazionale dei Disturbi Vestibolari, ICVD. Riunione della Società Barany, Buenos Aires 2014.
PRATICA GP 2015; 10(3): 54-56
