Lesioni dei nervi periferici dovute allo sport

I danni ai nervi periferici causati dallo sport spesso rimangono inosservati per molto tempo, poiché il neurologo di solito non viene consultato di routine in caso di lesioni sportive. Con l’aumento dei volumi di allenamento, il danno nervoso da sovraccarico gioca un ruolo sempre più importante. Oltre agli atleti agonisti, gli atleti amatoriali ambiziosi rappresentano in particolare un gruppo a rischio, poiché spesso hanno una tecnica più scadente quando praticano il loro sport e i volumi di allenamento vengono spesso aumentati troppo rapidamente. Il trattamento è principalmente conservativo con fisioterapia specifica, allenamento della tecnica e, se necessario, terapia farmacologica con somministrazione di farmaci antinfiammatori.

In linea di principio, tutti i nervi possono essere danneggiati durante le attività sportive, anche se alcuni tipi di danni ai nervi sono particolarmente comuni in alcuni sport. Questi includono, soprattutto, i danni ai nervi legati alla compressione e al sovraccarico, nonché le lesioni dirette ai nervi nel contesto di incidenti sportivi accompagnati da fratture o ferite di ampia superficie. Il danno ai nervi periferici spesso non viene rilevato o viene rilevato troppo tardi, soprattutto perché il neurologo di solito non viene consultato di routine per le lesioni sportive. A seconda dell’eziologia, il trattamento è di solito principalmente conservativo con fisioterapia specifica, allenamento della tecnica e, nel caso di lesioni legate all’uso eccessivo, modifiche alle sequenze di movimento o modifiche all’attrezzatura sportiva; recentemente, è stato utilizzato anche il trattamento con onde sonore extracorporee. La terapia richiede spesso la somministrazione di farmaci antinfiammatori; solo raramente sono indicate iniezioni locali con anestetici locali o glucocorticoidi. Ad eccezione dei casi di lesione meccanica acuta del nervo, le procedure chirurgiche vengono prese in considerazione solo quando i metodi conservativi falliscono.

La frequenza esatta delle lesioni dei nervi periferici legate allo sport è attualmente sconosciuta a causa della mancanza di studi. Le cifre variano tra lo 0,5 e il 6% delle lesioni legate allo sport; i danni al sistema muscoloscheletrico sono molto più comuni. Tuttavia, è probabile che ci sia un pregiudizio negli studi condotti finora, in quanto un gran numero di pazienti con lesioni sportive non viene attualmente valutato neurologicamente. È possibile che i ritardi nella riabilitazione delle lesioni sportive siano almeno in parte dovuti a lesioni dei nervi periferici che vengono diagnosticate troppo tardi o non vengono diagnosticate affatto a causa della mancanza di una valutazione neurologica.

In questo articolo, si presta particolare attenzione ai danni da sovraccarico sportivo ai nervi periferici, che giocano un ruolo maggiore con l’aumento dei volumi di allenamento e possono compromettere in modo significativo l’idoneità degli atleti allo sport. La Tabella 1 offre una panoramica dei possibili danni da sovraccarico nervoso nei vari sport. Oltre agli atleti agonisti, gli atleti amatoriali ambiziosi rappresentano in particolare un gruppo a rischio, in quanto spesso hanno una tecnica più scadente quando praticano il loro sport, è più probabile che si verifichino sovraccarichi acuti con un accumulo e un allenamento di resistenza meno consolidati e spesso sono meno seguiti in termini di medicina sportiva.

Diagnosi

Per la diagnosi del danno da overuse ai nervi periferici, la conoscenza della sequenza dei movimenti durante l’esercizio è particolarmente importante, oltre all’anamnesi e ai sintomi. A questo scopo, può essere utile esaminare l’atleta durante e dopo la pratica dello sport. Oltre all’esame clinico, spesso è necessario un esame neurofisiologico per confermare la diagnosi e pianificare la terapia. A seconda dei sintomi, si deve escludere un danno ai nervi dovuto a cambiamenti strutturali nelle ossa, nelle articolazioni e nei tessuti molli e si deve ricorrere a ulteriori esami a raggi X, alla tomografia computerizzata (TAC), alla risonanza magnetica (RM) o all’ecografia. La neurografia con risonanza magnetica può rivelare un danno ai nervi periferici in una fase molto precoce. L’EMG convenzionale non mostra cambiamenti se non dopo tre settimane, ma può rivelare un sottile danno muscolare neurogenico che può sfuggire al rilevamento clinico nei test di forza, soprattutto negli atleti molto allenati.

Di seguito, vengono descritte alcune tipiche neuropatie da sovrautilizzo che si verificano durante la pratica di alcuni sport, e che sono causate dallo stress specifico del rispettivo sport. I danni ai nervi periferici sono il risultato di uno stiramento ripetuto o della compressione dei nervi causata dall’ipertrofia muscolare specifica dello sport. Le lesioni acute, ad esempio da trauma contundente o da taglio, non vengono affrontate o lo sono solo marginalmente.

Spalla e arto superiore

Gli infortuni alla spalla sono molto comuni nelle discipline di lancio e in numerosi sport con la palla (pallamano, basket, pallavolo, tennis, pallanuoto) e in tutte le arti marziali. La spalla è particolarmente a rischio non solo in caso di cadute da parte di ciclisti da corsa e mountain biker, ma anche in tutti gli sport sciistici. Le lesioni nervose alle braccia sono relativamente comuni in tutti gli sport appena citati e devono essere considerate soprattutto se la guarigione è ritardata dopo le fratture. Un particolare sito di predilezione, oltre alla spalla, è il gomito. Le lesioni nervose legate all’uso eccessivo sono anche più comuni nei nuotatori con un carico di lavoro settimanale elevato. I danni ai nervi periferici – soprattutto all’arto superiore – possono derivare da un intervento chirurgico eseguito a causa di un infortunio sportivo.

Nervo radiale: il danno più comune al nervo radiale è il danno da uso eccessivo, soprattutto negli sport che prevedono racchette con pronazione e supinazione ripetitive, come il tennis, lo squash, il tennis da tavolo, il badminton e nel nuoto, nel baseball, nelle discipline di lancio, nel golf e nel sollevamento pesi.

La sindrome dei supinatori può verificarsi soprattutto nei tennisti, nei lanciatori e nei nuotatori. Nella diagnosi differenziale tra la sindrome del supinatore senza deficit neurologici e l’epicondilite, il forte dolore da pressione al passaggio del nervo attraverso il muscolo del supinatore può aiutare. Nell’epicondilite, il dolore da pressione si trova direttamente sull’epicondilo. Oltre alla diagnostica elettrofisiologica, può essere utile anche l’imaging ecografico del nervo. Dal punto di vista terapeutico, la prima priorità è il trattamento conservativo con immobilizzazione in flessione a 45°, fisioterapia e somministrazione di farmaci antinfiammatori. In caso di mancata risposta o di cronicizzazione minacciosa, sono necessarie misure chirurgiche.

 Nervo mediano: i danni al nervo mediano si dividono in tre sindromi principali di costrizione, che possono verificarsi tutte più frequentemente in alcuni tipi di sport: la sindrome del pronatore, la sindrome del nervo interosseo anteriore e la sindrome del tunnel carpale.

La sindrome del pronatore-teres può verificarsi negli sport che richiedono un fermo pugno e movimenti ripetuti di pronazione con estensione simultanea del gomito: Sport di lancio, ad esempio il lancio del giavellotto, la pratica del tennis, il sollevamento pesi, la ginnastica (ginnastica da sbarra), il baseball (lancio) e gli sport di contatto.

La sindrome isolata del nervo interosseo anteriore è rara negli atleti, ma si osserva nei lanciatori, soprattutto con un allenamento eccessivo della forza dei muscoli dell’avambraccio, ad esempio con l’espansore della mano.

Il trattamento della sindrome del pronatore teres e del nervo interosseo anteriore comprende l’astinenza dallo sport, l’immobilizzazione del braccio a 90° e il trattamento antiflogistico. La prognosi è generalmente buona in assenza di trauma, ma la neurolisi deve essere presa in considerazione in assenza di recupero dopo sei-otto settimane.

Sindrome del tunnel carpale: i danni da pressione possono essere causati da ripetuti movimenti di flessione e allungamento del polso, soprattutto nei giocatori di tennis, squash e badminton con una tecnica scadente, così come nel tiro con l’arco, nel golf, nel baseball, nel sollevamento pesi o nel body building. Un altro meccanismo di danno è la pressione sul nervo mediano quando il peso viene posto sulla mano estesa, ad esempio quando si va in bicicletta in piedi e in salita. Gli atleti in sedia a rotelle soffrono spesso di sindrome del tunnel carpale; il 70% degli atleti presenta una latenza motoria distale prolungata e il 30% manifesta la sindrome del tunnel carpale. All’inizio, di solito si avverte un forte dolore al braccio durante la notte, poi anche durante il giorno. Oltre all’intorpidimento e alle parestesie nell’area delle tre dita radiali, nei sintomi avanzati c’è anche un’atrofia della sfera laterale del pollice con debolezza dell’abduzione e dell’opposizione del pollice. La diagnostica elettrofisiologica e l’ecografia del nervo mediano nel tunnel carpale sono solitamente utili. La terapia conservativa comprende l’immobilizzazione con una stecca, la somministrazione di farmaci antinfiammatori, la somministrazione locale di cortisone e il miglioramento della tecnica durante la pratica sportiva (miglioramento della tecnica ciclistica, miglioramento della posizione della mano, miglioramento della tecnica di corsa). Se la terapia conservativa fallisce, è indicato il trattamento chirurgico.

Nervo ulnare: le lesioni del nervo ulnare nella regione del gomito si verificano soprattutto nelle discipline di lancio. Anche lo sci di fondo può causare danni al nervo ulnare nell’area del gomito, a causa dell’uso pesante dei bastoncini da sci quando si corre in salita. Dal punto di vista terapeutico, in un primo momento si raccomanda un trattamento conservativo con antinfiammatori, steccature, allenamento della tecnica, ad esempio cambiando la tecnica di lancio o la tecnica del bastone. Se la terapia conservativa fallisce, deve essere eseguita una neurolisi.

La causa della compressione del nervo ulnare distale è la pressione dovuta all’iperestensione prolungata del polso, ad esempio nel ciclismo, nell’arrampicata sportiva, nella ginnastica o nella forte spinta del braccio durante lo sci di fondo e negli atleti in sedia a rotelle. Le lesioni al nervo ulnare distale si verificano anche a causa dell’impatto della palla nei giocatori di baseball e della pressione degli esercizi di sollevamento pesi.

La lesione distale del nervo ulnare è spesso chiamata paralisi del ciclista. I fattori che contribuiscono alla cosiddetta paralisi del ciclista includono guanti da ciclismo mal adattati o indossati, un’imbottitura insufficiente del manubrio, un cambiamento troppo limitato della posizione della mano o una posizione seduta scorretta con un peso eccessivo sulle mani. Quando si va in bicicletta, la posizione della mano e la pressione sul manubrio sono fondamentali per lo sviluppo di una lesione ulnare distale.

Il trattamento della sindrome da compressione del nervo ulnare distale è generalmente conservativo. La posizione delle mani e del manubrio quando si va in bicicletta deve essere modificata, inoltre si raccomanda l’imbottitura e l’uso di guanti. In caso di grave disagio, può essere utile anche un sollievo temporaneo con la steccatura e la somministrazione di cortisone.

Lesioni dei nervi periferici dell’arto inferiore

I danni ai nervi periferici delle gambe si verificano soprattutto durante il ciclismo e tutti gli sport di corsa.

Nervo pudendo: la compressione del nervo pudendo è particolarmente comune nei ciclisti a causa della seduta prolungata su una sella stretta e dura. Un carico di lavoro di diverse ore di ciclismo alla settimana per molti anni è considerato un fattore di rischio indipendente per la disfunzione erettile (DE).

La derivazione dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) può essere utile dal punto di vista diagnostico. L’uso della misurazione del flusso laser Doppler in studi recenti ha confermato l’influenza della posizione della sella sul flusso sanguigno. Per prevenire l’ED, si raccomanda una posizione della sella con una leggera inclinazione verso il basso, una riduzione della differenza di altezza tra il manubrio e la sella e la possibilità di sostenere il peso piegando leggermente le gambe nel punto più basso della pedivella.

Nervo femorale: clinicamente, il danno al nervo femorale può essere causato sia da una lesione parziale del plesso lombosacrale che da un danno nel decorso più periferico. Il danno ischemico del plesso con danno predominante al nervo femorale è stato descritto in atleti anziani con spondilosi grave. Le compressioni del nervo femorale durante il ciclismo pesante in salita sono note, soprattutto negli atleti maschi senior; è possibile che in questi casi sia presente una componente vascolare aggiuntiva. Gli esami elettrofisiologici sono necessari per distinguere dalla paresi del plesso. Una compressione esterna può essere esclusa mediante un esame di risonanza magnetica. La prognosi è buona in caso di lesioni da overuse; l’allenamento deve essere ridotto di conseguenza e in modo costante dopo la comparsa dei sintomi; si raccomanda anche la fisioterapia.

Nervo sciatico: le lesioni da pressione del nervo sciatico possono verificarsi, soprattutto nelle persone magre, a causa della seduta prolungata durante il ciclismo, il canottaggio e il kayak, meno frequentemente durante le corse di lunga distanza, dopo una seduta prolungata nella posizione del loto (yoga) o durante l’allenamento con i pesi. La sede della lesione è di solito nell’area del muscolo piriforme; oltre al dolore ai glutei, si verifica una parestesia ai piedi. Se i sintomi vengono ignorati e si continua l’attività sportiva, può verificarsi una paresi del piede sollevatore. La diagnosi differenziale deve escludere l’infiammazione della borsa ischiadica, che è associata al dolore al gluteo e all’ischialgia, e l’infiammazione della borsa ischioglutea, che produce un dolore irradiato distalmente sul lato interno della coscia. Gli esami elettrofisiologici, sonografici e di risonanza magnetica possono essere utilizzati per chiarire la situazione. La terapia è generalmente conservativa con un allenamento di rafforzamento muscolare e cambiando la posizione di seduta quando si va in bicicletta o in barca.
Nervo peroneo: la compressione del nervo può avvenire a diversi livelli:

1. La pressione sulla testa del perone, ad esempio appoggiandosi al bordo di una barca (kayak, barca pieghevole) o lo stiramento del nervo quando l’articolazione del ginocchio è instabile, possono causare danni al nervo peroneo comune.
2. Entrando nell’arco peroneale sotto il muscolo peroneo lungo, il nervo può essere compresso da lesioni nella zona dell’articolazione del ginocchio o, ad esempio, da una cisti di Baker.
3. La compressione può essere causata dalla fascia del muscolo peroneo lungo, soprattutto nei corridori con rapidi aumenti del volume di allenamento e iperpronazione del piede, o nel surf lungo a causa dell’abduzione prolungata della gamba e della pronazione del piede.
4. La compressione del nervo peroneo superficiale di solito si verifica quando passa attraverso la fascia della parte inferiore della gamba sopra la caviglia. Le cause sono i bordi taglienti della fascia, le distorsioni ripetute dell’articolazione della caviglia e le calzature strette, ad esempio sci, montagna, pattini da ghiaccio o scarpe da ballo con lacci stretti.

L’esame clinico e l’anamnesi sono indicativi nella diagnosi di compressione del nervo peroneo; l’esame elettrofisiologico può essere utile per localizzare con precisione il sito del danno e per escludere lesioni prossimali come radicolopatie o lesioni del plesso. Una risonanza magnetica è consigliata se si sospettano anomalie nell’articolazione del ginocchio e se il nervo peroneo profondo è compresso sotto il legamento. cruciatum utile. Gli esami a ultrasuoni sono adatti a rilevare i cambiamenti strutturali dei tessuti molli nell’area della parte inferiore della gamba.

Dal punto di vista terapeutico, si possono prendere in considerazione tutte le misure che riducono la pressione sulla parte corrispondente del nervo: allenamento alla corsa, allenamento della tecnica, fisioterapia, in caso di compressione dall’esterno, imbottitura (bordo dello scarpone, scarponi da sci) e astensione dall’allacciatura alta delle scarpe (danza classica). Inoltre, gli anticonvulsivi (neuromodulatori, stabilizzatori di membrana) o le iniezioni locali di cortisone combinate con lidocaina possono aiutare in caso di dolore grave. La terapia chirurgica deve essere eseguita in caso di compressione del nervo da parte dei gangli e in caso di cisti intraneurali per prevenire il danno assonale.

Il danno al nervo peroneo profondo può verificarsi anche nella cosiddetta sindrome compartimentale funzionale ( sindrome tibiale anteriore o sindrome compartimentale anteriore) della parte inferiore della gamba. Il risultato è una paresi del piede e dell’alluce e un disturbo sensoriale nel primo spazio interdigitale. La causa è uno stress atletico estremo non abituale o uno stress di corsa estremo nell’ambito delle prestazioni elevate (corsa in salita, corsa sulle scale). Le forme lievi possono essere trattate con la riduzione dell’allenamento; i sintomi avanzati richiedono la scissione della fascia.

Nervo tibiale: le sindromi tipiche di compressione del nervo tibiale sono la sindrome del tunnel tarsale e la metatarsalgia di Morton.

Sindrome del tunnel tarsale: la corsa e il salto sono sport predisponenti per lo sviluppo della sindrome del tunnel tarsale, ma anche i judoka e gli arrampicatori con attrito (estrema dorsiflessione) possono essere colpiti. I corridori che pronano pesantemente e torcono le caviglie più spesso durante la corsa hanno un rischio maggiore di sviluppare la sindrome del tunnel tarsale. Anche una scarpa da corsa non adatta può causare o peggiorare i sintomi della sindrome del tunnel tarsale.

Le diagnosi differenziali includono la fascite plantare (più grave al mattino), la sindrome del compartimento posteriore, la tendinite, i gangli, le cause vascolari, le infiammazioni articolari e le polineuropatie. Nella compressione isolata del nervo plantare mediale (“piede da jogging”), si verifica un dolore dipendente dal carico nell’area del tallone mediale e dell’arco longitudinale con irradiazione alle dita mediali e all’articolazione della caviglia. La diagnosi differenziale deve includere la tendovaginite del muscolo. Il flessore allucis longus deve essere preso in considerazione. La registrazione della velocità di conduzione del nervo sensoriale (NLG) è più sensibile per la diagnosi rispetto alla registrazione della NLG motoria. L’esame è tecnicamente difficile, ma se la derivazione ha successo, i risultati anormali si riscontrano nel 90% dei pazienti con sindrome del tunnel tarsale.

I risultati normali degli esami non escludono la sindrome del tunnel tarsale in una clinica tipica; in questo caso, può essere utile un blocco di conduzione diagnostica del nervo tibiale. Si dovrebbe eseguire una risonanza magnetica per escludere uno spazio nel tunnel tarsale, l’artrite o una frattura da stress.

La terapia è principalmente conservativa con la riduzione o la modifica dello sforzo atletico, il cambiamento dello stile di corsa, l’elevazione del tallone e l’ammortizzazione del tallone, i plantari, eventualmente con il supporto della pronazione, la fisioterapia, gli antinfiammatori e i farmaci neuromodulatori (antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti). Le iniezioni locali di cortisone sotto guida ecografica, seguite da una riduzione del peso, possono dare buoni risultati. La maggior parte degli autori raccomanda l’intervento chirurgico solo dopo 6-12 mesi di terapia conservativa.

Metatarsalgia di Morton: la metatarsalgia di Morton è una sindrome dolorosa descritta per la prima volta da Morton e causata da piccoli neuromi o più precisamente pseudoneuromi dei nervi digitali. I corridori con un chilometraggio estremo o le ballerine sono spesso colpiti. Le corse lunghe non abituate possono scatenare i sintomi anche nelle persone con un chilometraggio settimanale inferiore. L’iniezione di anestetico locale elimina il dolore, la rimozione della scarpa e il massaggio dell’avampiede portano sollievo. Nella maggior parte dei casi, i disturbi sono tipici, per cui non è necessario un ulteriore esame di imaging. Se questo viene fatto, spesso il neuroma può essere rilevato direttamente nell’esame di risonanza magnetica e anche nell’ecografia.

La terapia consiste inizialmente in misure conservative come plantari con supporto retrocapitale, fisioterapia, miglioramento della flessibilità del tendine d’Achille, allenamento della deambulazione, somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei e infiltrazioni con anestetico locale e cortisone sotto controllo ecografico. Di solito è necessaria una riduzione dell’allenamento o un allenamento con scarico del peso (allenamento in acqua, in bicicletta o sul tapis roulant con scarico del peso). Nei casi di sintomi resistenti alla terapia e di una diagnosi affidabile, si raccomanda l’intervento chirurgico.

Disclaimer Riconoscimento: questo articolo si basa su due nostri articoli [9,10], alcune parti dei quali sono state adottate per questo articolo.

Letteratura:

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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(6): 4-10