I sarcomi dei tessuti molli sono rari tumori maligni del tessuto connettivo. La terapia è multidisciplinare e deve essere stabilita da un centro per i sarcomi. Le lesioni Whoops sono escissioni non pianificate di sarcomi dei tessuti molli senza diagnosi o trattamento precedenti. Imaging. Le lesioni di Whoops si verificano nel 20-50% di tutti i pazienti con sarcomi dei tessuti molli. Le lesioni di Whoops sono associate a un aumento del tasso di recidiva locale e a una prognosi più sfavorevole. Il tessuto tumorale rimane dopo le resezioni non pianificate. Pertanto, è necessario eseguire una resezione estesa, che può comportare una grande morbilità, un aumento delle complicanze o addirittura la perdita dell’arto. In Svizzera, tutte le discipline del sarcoma si sono organizzate a livello nazionale (www.sarcoma.ch) e hanno pubblicato delle linee guida terapeutiche per evitare diagnosi e gestione errate dei sarcomi dei tessuti molli.
I sarcomi dei tessuti molli rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori maligni negli adulti. I sarcomi dei tessuti molli possono insorgere in pazienti di qualsiasi età e si verificano con la stessa frequenza nelle donne e negli uomini. Circa il 50% dei sarcomi dei tessuti molli è localizzato alle estremità, con l’estremità inferiore più comunemente colpita. In linea di principio, tuttavia, l’evento è possibile in qualsiasi luogo. Dal punto di vista istologico, i sarcomi dei tessuti molli costituiscono un gruppo molto eterogeneo e la nomenclatura è di conseguenza complessa. Ad eccezione dei tumori maligni della guaina nervosa periferica di origine neuroectodermica, essi derivano da cellule mesodermiche e sono raggruppati in base alla presunta origine cellulare: I liposarcomi derivano dalle cellule adipose (Fig. 1), i rabdomiosarcomi dal muscolo scheletrico striato e i leiomiosarcomi dal muscolo liscio. Tuttavia, ci sono anche entità, come il sarcoma pleomorfo a cellule fusate, in cui l’origine cellulare è sconosciuta. Nonostante l’immensa diversità, per lo più strutturale, il comportamento biologico di tutti i sarcomi dei tessuti molli è molto simile, motivo per cui sono spesso considerati un gruppo uniforme nella diagnosi e nella gestione.
Diagnosi dei sarcomi dei tessuti molli
La maggior parte dei pazienti con sarcoma dei tessuti molli si presenta in studio con un gonfiore indolore dei tessuti molli. Non ci sono segni clinici chiari per distinguere un tumore maligno da uno benigno dei tessuti molli. Una crescita rapida del tumore o una dimensione superiore a 5 cm, soprattutto se localizzato a livello sottofasciale, sono sospetti di malignità. Se la massa è più piccola di 5 cm ma aderente alla fascia profonda o alle strutture circostanti, si sospetta anche una malignità. A causa dei risultati spesso poco chiari dal punto di vista clinico, un’ulteriore diagnosi mediante imaging ed eventualmente biopsia è fondamentale nella gestione dei sarcomi dei tessuti molli. Se si sospetta un sarcoma, è obbligatorio eseguire ulteriori esami di diagnostica per immagini. La risonanza magnetica è considerata la procedura di scelta. Un mezzo di contrasto aggiuntivo (gadolinio) aumenta l’accuratezza diagnostica. I vantaggi dell’esame di risonanza magnetica rispetto all’ecografia sono la migliore rappresentazione morfologica del tumore e la migliore mappatura della posizione anatomica con riferimento alle strutture neurovascolari importanti.
Il Comitato consultivo nazionale svizzero per il sarcoma ha redatto le linee guida per guidare il medico curante (“requisiti minimi di work-up”). Le linee guida sono disponibili gratuitamente sul sito www.sarcoma.ch e forniscono indicazioni preziose su quali situazioni giustificano un’ulteriore diagnostica per immagini o una biopsia.
Biopsia
In linea di principio, tutti i tumori superficiali e sottocutanei dei tessuti molli con dimensioni superiori a 5 cm e tutti i tumori sottofasciali dovrebbero essere sottoposti a biopsia prima della resezione chirurgica. È obbligatorio che la biopsia sia eseguita da un membro del team che successivamente eseguirà la resezione chirurgica. Il più delle volte, i sarcomi dei tessuti molli vengono sottoposti a biopsia sotto guida ecografica; in alcuni casi, è necessaria una biopsia sotto guida TC. Un’aspirazione con ago sottile spesso produce troppo poco tessuto per fare una diagnosi chiara dal punto di vista istologico e molecolare. La biopsia con punch è quindi considerata il gold standard. La biopsia è semplice in termini di tecnica manuale, ma spesso intellettualmente impegnativa in termini di pianificazione. Poiché esiste il rischio di trasportare le cellule tumorali nel tessuto circostante con la biopsia, il tratto bioptico deve essere escisso durante l’operazione successiva. Per questo motivo, la biopsia deve essere in linea con la successiva incisione chirurgica della pelle. Il percorso bioptico non deve mai essere vicino a vasi o nervi o attraversare comparti anatomici non interessati. Allo stesso modo, la formazione di un ematoma deve essere evitata a tutti i costi per prevenire un’ulteriore diffusione locale del tumore.
Terapia dei sarcomi dei tessuti molli
Se la diagnosi di sarcoma dei tessuti molli è confermata dalla biopsia dopo il sospetto iniziale della risonanza magnetica, il piano di trattamento viene determinato dal comitato multidisciplinare per il sarcoma. Il trattamento locale avviene di solito mediante una terapia combinata, cioè la resezione chirurgica in combinazione con la radioterapia. Indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi al momento della diagnosi, i pazienti con sarcoma dei tessuti molli richiedono un trattamento locale per evitare complicazioni locali. Se non viene trattato, il tumore può diventare molto grande, compromettendo le strutture neurovascolari e ulcerando attraverso la pelle (Fig. 2) , mettendo infine in pericolo l’arto nel suo complesso.
L’obiettivo della resezione chirurgica è quello di rimuovere completamente il sarcoma, preservando i margini di resezione liberi dal tumore, e allo stesso tempo di preservare il più possibile la funzione dell’arto. Si tratta spesso di un equilibrio che deve essere discusso individualmente con ogni paziente prima dell’intervento.
La radioterapia viene somministrata a tutti i pazienti per sterilizzare l’area circostante e ottenere così un migliore controllo locale rispetto alla sola chirurgia. La radioterapia può essere somministrata prima o dopo l’intervento chirurgico, anche se in uno studio controllato randomizzato condotto in Canada, la terapia preoperatoria ha mostrato risultati leggermente migliori [1]. Il vantaggio della radioterapia preoperatoria, tuttavia, consiste principalmente nel fatto che la dose e il volume di radiazioni sono minori rispetto alla radioterapia postoperatoria, che a sua volta comporta meno effetti collaterali a lungo termine.
La chemioterapia per i sarcomi dei tessuti molli non è ancora standard, ma è facoltativa per i pazienti ad alto rischio. Le meta-analisi mostrano un tasso di risposta di circa il 5-10% per quanto riguarda la sopravvivenza e le metastasi. Il beneficio di questa terapia è quindi ridotto e spesso non può essere previsto.
La lesione Whoops
Le lesioni Whoops sono resezioni tumorali senza una precedente diagnosi preoperatoria e senza che il chirurgo abbia pensato alla possibilità di un sarcoma. Spesso, un risultato della palpazione porta alla diagnosi sospetta di un cambiamento benigno (“lipoma”). Il nodulo viene poi asportato chirurgicamente e l’analisi patologica rivela un reperto maligno, con grande sorpresa del chirurgo. Poiché i sarcomi dei tessuti molli sono molto rari e quindi non vengono considerati come una diagnosi, la letteratura riporta un trattamento inadeguato e inappropriato da parte dei medici chirurgici fino al 20-50% dei casi.
Chiarimenti dopo la lesione di Whoops
Dopo una resezione non programmata di un sarcoma dei tessuti molli, è indispensabile proseguire il trattamento presso un centro per sarcomi. Il primo passo è una revisione completa di tutti i risultati, i rapporti e le immagini esistenti. I campioni di tessuto disponibili devono essere rivalutati da un patologo di riferimento per il controllo, per evitare errori diagnostici. Il paziente viene esaminato clinicamente con particolare attenzione alla posizione e al decorso della cicatrice chirurgica, alla presenza di ematoma, a eventuali siti di drenaggio e al tipo di chiusura della ferita. Tutti questi fattori possono portare alla diffusione delle cellule tumorali in comparti anatomici originariamente non interessati e devono quindi essere presi in considerazione nel successivo trattamento.
Successivamente, viene eseguita una stadiazione completa per mostrare il coinvolgimento locale e sistemico del tumore. La stadiazione locale viene eseguita utilizzando la risonanza magnetica e il contrasto per cercare il tessuto tumorale residuo nell’area chirurgica e per valutare la possibile contaminazione da una precedente resezione non pianificata. Spesso c’è la difficoltà che i normali cambiamenti cicatriziali postoperatori non possono essere sempre chiaramente distinti dal tessuto tumorale residuo. Quindi, la sensibilità della risonanza magnetica dopo una resezione non pianificata è solo del 64%. La stadiazione sistemica comprende sempre una TAC del torace e una TAC dell’addome e della pelvi se c’è una diagnosi di liposarcoma mixoide o di leiomiosarcoma.
Trattamento di una lesione di Whoops
Nella grande maggioranza dei casi, l’area chirurgica viene resecata. L’obiettivo è rimuovere il sarcoma rimanente e il tessuto potenzialmente contaminato con margini di resezione sufficienti. Il razionale per una resezione si basa sull’osservazione che dopo una resezione non pianificata, si trova quasi sempre del tessuto tumorale residuo, almeno a livello microscopico (24-60%). Questo fatto può influenzare l’ulteriore prognosi del paziente. La post-resezione è spesso difficile a causa del tessuto cicatriziale, degli strati anatomici alterati e della mancanza di una massa da utilizzare come guida. Cicatrici in posizione sfavorevole e siti di uscita da drenaggi precedenti complicano ulteriormente la situazione.
A differenza delle resezioni primarie pianificate dei sarcomi dei tessuti molli, dove la radioterapia è parte integrante della terapia, il ruolo della radioterapia nel trattamento delle lesioni di Whoops rimane meno chiaro e deve essere discusso individualmente nel consiglio di amministrazione del sarcoma. La radioterapia da sola viene utilizzata solo quando la post-resezione sarebbe troppo mutilante per il paziente. I dati attuali mostrano una prognosi leggermente migliore quando la chirurgia è combinata con la radioterapia [2].
La chemioterapia è controversa nel trattamento delle lesioni di Whoops. I dati disponibili sono scarsi e spesso di qualità insufficiente. Tuttavia, se le metastasi sono già presenti alla prima stadiazione prima della post-resezione, la chemioterapia deve certamente essere almeno discussa con il paziente.
Conseguenze di una lesione Whoops
Le escissioni non pianificate e non corrette di un sarcoma dei tessuti molli hanno conseguenze di vasta portata per il paziente colpito. Complessivamente, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è più basso e il tasso di recidiva locale più alto rispetto ai pazienti con una terapia interdisciplinare adeguata [3–5]. In letteratura sono stati descritti tassi di recidiva locale dopo lesioni Whoops fino al 39%. Inoltre, la sopravvivenza specifica della malattia dopo cinque anni, pari al 69,8%, è significativamente inferiore rispetto alla resezione pianificata (87,5%). La post-resezione dell’area chirurgica precedente può provocare ampi difetti della pelle e dei tessuti molli. Pertanto, per ottenere una copertura sufficiente dei tessuti molli, si deve ricorrere molto più spesso a un lembo di tessuto molle o a un innesto cutaneo (fino al 30% dei casi). Ciò comporta un tasso di complicanze perioperatorie più elevato e risultati funzionali peggiori. Come mostrato nel nostro caso di studio (Fig. 3), a volte è necessario prendere in considerazione anche un’amputazione, che avrebbe potuto essere evitata in primo luogo.
Sommario
Le escissioni non pianificate di sarcomi dei tessuti molli possono verificarsi nel 20-50% dei pazienti con sarcoma dei tessuti molli di nuova diagnosi. Pertanto, questi dovrebbero già essere indirizzati in primo luogo a un centro per i sarcomi. La resezione del letto tumorale è solitamente consigliata dopo una resezione non pianificata, spesso in combinazione con la radioterapia, al fine di rimuovere il tessuto tumorale spesso rimanente nel modo più completo possibile. L’intervento chirurgico post-escissione è più esteso rispetto all’intervento primario, comporta una maggiore morbilità e richiede più spesso un’ampia ricostruzione dei tessuti molli. Dopo una lesione Whoops, la radiazione da sola sembra non essere sufficientemente efficace, ma viene utilizzata come terapia adiuvante alla chirurgia, se si deve prendere in considerazione l’intervento chirurgico di mutilazione. Le escissioni non pianificate di sarcomi dei tessuti molli sono associate a un tasso più elevato di recidiva locale e a una prognosi generalmente peggiore. Il Comitato consultivo nazionale svizzero per il sarcoma (www.sarcoma.ch) ha quindi elaborato delle linee guida per evitare errori diagnostici e una gestione errata.
Letteratura:
- O’Sullivan B, et al: Radioterapia preoperatoria rispetto a quella postoperatoria nel sarcoma dei tessuti molli degli arti: uno studio randomizzato. Lancet 2002; 359(9325): 2235-2241.
- Jones DA, et al: Gestione dell’escissione non pianificata per il sarcoma dei tessuti molli con radioterapia preoperatoria seguita da resezione definitiva. Am J Clin Oncol 2014.
- Chandrasekar CR, et al: L’effetto di un’escissione non pianificata di un sarcoma dei tessuti molli sulla prognosi. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90(2): 203-208.
- Noria S, et al: Malattia residua dopo l’escissione non programmata di un sarcoma dei tessuti molli di un’estremità. J Bone Joint Surg Am 1996; 78(5): 650-655.
- Potter BK, et al: Recidiva locale della malattia dopo escissioni non pianificate di sarcomi di alto grado dei tessuti molli. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(12): 3093-3100.
Ulteriore letteratura, Carta chiave:
- Pretell-Mazzini J, et al: Escissione non pianificata di sarcomi dei tessuti molli: concetti attuali di gestione e prognosi. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(7): 597-603.
Ulteriore bibliografia dall’editore
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(8): 26-29
