Caso clin ico: una bambina di 6 11/12 anni si è presentata alla nostra consultazione con marcate verruche vulgari su mani e piedi. Le verruche erano presenti da >3 mesi e non avevano risposto ai preparati topici disponibili in commercio. Finora la bambina è stata in buona salute, a parte piccoli foruncoli ricorrenti. Non c’è stato alcun aumento di altre infezioni. Anamnesi familiare irrilevante, ad eccezione di verruche in un cugino di secondo grado da parte della madre.
Quadro clinico: bdc palmare e plantare. sono state osservate un totale di circa 20 papule e placche biancastre e verrucose e ulteriori ipercheratosi estese (Fig. 1 e 2). Nella parte inferiore della gamba destra e sul ginocchio destro, c’era una pustola giallastra di 0,5 cm di dimensione su uno sfondo rossastro.
Quiz
Quale misura consiglia?
A Cerotti cheratolitici e rimozione meccanica ripetitiva delle verruche
B Rinvio all’immunologia
C La terapia orale con zinco e i medici alternativi
DTerapia laser CO2 in anestesia
Diagnosi e discussione: oltre alla risposta corretta A con misure cheratolitiche locali, la risposta corretta è anche B: rinvio all’immunologia. Nel caso di letti di verruche estesi o di verruche grandi, vistosamente ipercheratotiche e di infezioni ricorrenti dei tessuti molli, si deve prendere in considerazione una possibile immunodeficienza e fare un’anamnesi approfondita delle infezioni.
Nel nostro paziente, la neutropenia discreta e l’anemia erano evidenti nella chimica di laboratorio. Inoltre, c’era una leggera diminuzione delle IgG e la tipizzazione dei linfociti mostrava una chiara diminuzione delle cellule B e NK, nonché una diminuzione dei monociti. Pertanto, c’era un elevato sospetto di un’immunodeficienza sottostante (difetto di GATA2 o sindrome WHIM (sindrome di verruca ipogammaglobulinemia immunodeficienza mielokathexis)). Sono state avviate le opportune diagnosi genetiche. Il sospetto di un difetto di GATA2 è stato confermato.
Si tratta di un’immunodeficienza primaria, caratterizzata da monocitopenia, linfocitopenia con deficit di cellule NK e CD4. C’è un aumento delle infezioni virali, soprattutto delle verruche virali cutanee, che di solito si manifestano nell’adolescenza e spesso sono il primo sintomo della malattia. La transizione verso una sindrome mielodisplastica o una leucemia mieloide acuta è possibile [1]. Le verruche plantari sono generalmente molto comuni nei bambini. Tuttavia, in caso di risultati clinici insoliti, con verruche vistosamente grandi e multiple e possibilmente una maggiore suscettibilità alle infezioni e/o una disregolazione immunitaria nell’anamnesi, si deve prendere in considerazione un possibile difetto immunitario congenito. Le mutazioni in EVER1, EVER2, GATA2, CXCR4 e DOCK8 sono tipicamente associate a infezioni estese da HPV [1].
Il trattamento delle verruche palmoplantari è spesso prolungato ed è particolarmente impegnativo nei bambini immunocompromessi. In base alla nostra esperienza, l’uso della terapia immunomodulante con il difenilciclopropenone (DCP) mostra generalmente buone probabilità di successo nei bambini con verruche “difficili”/multiple. Si tratta di un allergene obbligato da contatto che provoca una dermatite da contatto dopo l’applicazione. Il vantaggio per i bambini consiste soprattutto nel trattamento semplice e indolore, da eseguire solo una volta alla settimana. Inoltre, la terapia sembra rispondere particolarmente bene nei bambini. In uno studio pubblicato di recente con un piano di trattamento simile a quello del nostro reparto, è stata dimostrata una remissione clinica completa delle verruche nell’83% dei pazienti, anche un anno dopo la fine del trattamento [2]. Si ipotizza che, grazie alla reazione immunitaria provocata, si possa sviluppare un’immunità specifica contro i virus HPV e quindi si possa prevenire una nuova infezione da HPV [3].
Il nostro schema di trattamento con DCP: in primo luogo, le verruche vengono rimosse mediante curettage dopo l’applicazione di un cerotto contenente salicil (ad esempio, Guttaplast®). Dopo una singola sensibilizzazione del paziente con DCP Duofilm 0,5% sulle verruche stesse, viene effettuata un’applicazione settimanale di DCP Duofilm 0,05% (in modo occlusivo sotto la pellicola Opsite, con protezione leggera mediante cerotto/bendaggio) sulle verruche. Se necessario, il curettage viene ripetuto settimanalmente per migliorare la penetrazione del DCP sulla verruca. Il trattamento può essere effettuato a casa con genitori competenti o con l’aiuto di assistenti. Se non c’è un effetto sufficiente o una reazione infiammatoria dopo 4-6 settimane, si può tentare un aumento della dose a DCP 0,1% o 0,5%. DCP Duofilm è disponibile presso la Kantonsapotheke Zürich ed è anche disponibile su ordinazione in altre farmacie.
Nel nostro paziente, abbiamo osservato che dopo soli due mesi di terapia con Guttaplast® e DCP hanno mostrato una risposta molto buona e dopo quattro mesi una guarigione completa delle verruche senza recidive. (Fig. 3). Nonostante il decorso generalmente buono dell’infezione, la bambina si ammalò alcuni mesi dopo di un’infezione da varicella pericolosa per la vita, con polmonite da varicella e sindrome secondaria da attivazione macrofagica, tanto che fu necessaria una degenza ospedaliera di diverse settimane.
Letteratura:
- Leiding JW, Holland SM, Warts, et al: Papillomavirus umano nelle immunodeficienze primarie. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov; 130(5): 1030-48.
- Suh DW, Lew BL, Sim WY: Studi sull’efficacia dell’immunoterapia con difenilciclopropenone per il trattamento delle verruche. Int J Dermatol. 2014 Dic; 53(12): e567-71.
- Choi MH, Seo SH, Kim IH, Son SW: Studio comparativo sull’efficacia sostenuta dell’immunoterapia con difterone rispetto alla crioterapia nelle verruche virali. Dermatologia pediatrica. 2008 maggio-giugno; 25(3): 398-9.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(1): 34-35
