L’incontro biennale congiunto delle società professionali di Germania, Austria e Svizzera è il quarto incontro sull’epilessia più importante al mondo. Nei Paesi di lingua tedesca, sia la qualità dell’assistenza alle persone con epilessia che la ricerca scientifica sono fortemente consolidate e molto visibili a livello internazionale. Soprattutto per la ricerca, la cooperazione transnazionale è indispensabile.
Due terzi dei pazienti con epilessia sono liberi da crisi grazie a una gestione terapeutica efficace. Tuttavia, non è stato possibile ridurre questo tasso negli ultimi 80 anni, nonostante una moltitudine di nuovi farmaci. Tuttavia, le sostanze di nuova concezione sono meglio tollerate, il che contribuisce alla qualità di vita delle persone colpite. Tuttavia, sono stati discussi nuovi modi di pensare su come aumentare l’efficacia dei farmaci soppressivi delle crisi.
Recenti ricerche mostrano che i biomarcatori avranno un ruolo sempre più importante nel trattamento delle persone con epilessia in futuro. Per esempio, devono rispondere alla domanda su come si svilupperà la malattia nel corso degli anni e su quanto deve essere rigoroso il trattamento. Alcuni valori ematici sono già stati stabiliti come marcatori diagnostici per differenziare le crisi epilettiche da altri disturbi simili alle crisi – tuttavia, studi recenti dimostrano anche che la considerazione di altri parametri può aumentare il potere discriminatorio diagnostico. In futuro, i biomarcatori potrebbero aiutare a semplificare la selezione dei farmaci per la soppressione delle crisi o a prevedere quali individui potrebbero trarre particolare beneficio dalla chirurgia dell’epilessia. I biomarcatori vengono sviluppati anche per questioni più specifiche, ad esempio il trattamento delle epilessie autoimmuni o l’indicazione per le procedure di neurostimolazione.
La catena leggera del neurofilamento (Nf-L) è una proteina strutturale specifica delle cellule nervose, localizzata principalmente a livello assonale, che viene rilasciata nel liquor e nel sangue nel corso di un danno neuronale. Negli ultimi anni, la Nf-L è stata intensamente studiata come biomarcatore sensibile, parametro di prognosi e di progressione di molte malattie neurologiche croniche degenerative, ma anche acute. Tuttavia, le prove sul rilascio di Nf-L a seguito di crisi epilettiche sono finora molto limitate. Pertanto, è stato avviato uno studio retrospettivo trasversale per verificare se le crisi epilettiche di diversa durata e semiologia inducono un danno neuroassonale che può essere quantificato misurando la Nf-L [1]. Nei pazienti adulti, l’Nf-L è stato determinato nel siero e/o nel liquor dopo una crisi epilettica. Inoltre, sono stati registrati il sesso, l’età, le comorbidità del SNC, nonché la semiologia, la durata, l’eziologia e la terapia acuta della crisi epilettica. La determinazione dell’Nf-L è stata eseguita in 92 pazienti, 15 dei quali sono stati esclusi a causa di comorbidità del SNC con cause concorrenti di elevazione dell’Nf-L. Dopo una singola crisi epilettica, 44 pazienti non hanno mostrato un aumento significativo di Nf-L nel siero o nel liquor rispetto al limite superiore del range di riferimento corretto per l’età. In 10 pazienti con una serie di crisi epilettiche multiple e 23 pazienti con status epilettico, non c’è stato nemmeno un aumento significativo di Nf-L nel siero o nel liquor rispetto alla soglia superiore del range fisiologico. Tuttavia, la durata dell’epilessia di stato era altamente correlata con la concentrazione di Nf-L nel siero. I dati indicano che le crisi epilettiche singole e le serie di crisi non inducono danni neuronali che possono essere oggettivati da un aumento di Nf-L. Lo stato epilettico, d’altra parte, è associato ad un aumento tempo-dipendente di questo biomarcatore sensibile, che riflette i cambiamenti cellulari e molecolari associati alla crisi e sottolinea la situazione di emergenza con la necessità di un trattamento coerente.
Durata delle crisi per la classificazione?
Le crisi tonico-cloniche bilaterali (BTCS) possono avere un esordio focale (FBTCS) e un esordio generalizzato (GBTCS). Poiché i BTCS rappresentano il rischio maggiore di danni al paziente durante le crisi, la loro classificazione assume un ruolo significativo in relazione alle decisioni di trattamento. La durata delle crisi, tra gli altri segni semiologici, è stata descritta come una caratteristica distintiva tra FBTCS e GBTCS. Lo scopo di uno studio è stato quello di calcolare la durata delle crisi di BTCS e di verificare se è possibile distinguere tra FBTCS e GBTCS sulla base della durata delle crisi [2]. In un’analisi retrospettiva, sono stati studiati i pazienti consecutivi che hanno mostrato BTCS nel monitoraggio video-EEG a lungo termine (LT-VEM). Sono stati inclusi in totale 158 pazienti. Ottantacinque pazienti avevano un’epilessia del lobo temporale (TLE), 28 avevano un’epilessia del lobo frontale (FLE), 8 avevano un’epilessia del lobo parietale o occipitale, un totale combinato di 36 aveva un’epilessia extratemporale (ETLE), 17 avevano un’epilessia focale non localizzata a un lobo specifico (FNE) e 20 avevano un’epilessia generalizzata idiopatica (IGE). La durata mediana delle crisi è stata significativamente più lunga con FBTCS a 01:38 min. rispetto a GBTCS a 01:24. Un’analisi di sottogruppo, in cui è stato escluso il gruppo FNE, ha mostrato che la durata mediana del BTCS era significativamente più lunga nel TLE con 1,49 min rispetto all’ETLE con 01:28 min e all’IGE con 01:24 min. Nel complesso, è stato dimostrato che la durata mediana delle crisi era significativamente più lunga nella FBTCS rispetto alla GBTCS, il che era dovuto alla FBTCS che aveva origine nel lobo temporale. Tuttavia, l’analisi dell’AUC ROC della durata del BTCS ha mostrato solo un debole potere discriminatorio tra FBTCS e GBTCS. La durata delle crisi è quindi uno scarso discriminatore tra FBTCS e GBTCS nella nostra popolazione retrospettiva di pazienti, contrariamente ai risultati di altri gruppi.
Diagnosi differenziale nell’infanzia
Le crisi epilettiche sono una delle emergenze neurologiche più comuni nei bambini piccoli. Questo non facilita la diagnosi differenziale. È stato discusso il caso di un bambino di 18 mesi che finora si era sviluppato in modo adeguato all’età [3]. A partire dai 14 mesi di età, si sono verificate in totale tre crisi tonico-cloniche bilaterali non provocate. La prima crisi è durata più di 5 minuti. durato. Le ulteriori crisi sono state interrotte dopo 2 minuti ciascuna dalla somministrazione di diazepam per via rettale. Tutte le crisi si sono verificate 15 minuti dopo il risveglio al mattino, prima della colazione. L’anamnesi familiare era vuota per quanto riguarda le malattie neurologiche. L’EEG durante la veglia e il sonno e la risonanza magnetica del cranio hanno fornito risultati normali. Sono state avviate una terapia a lungo termine con valproato e una diagnostica genetica umana. Finora non si sono verificate altre crisi con il valproato. Nel corso della diagnostica genetica umana, è stata rilevata una mutazione nel gene SLC2A1. Questa variante è già stata descritta in letteratura in relazione alla sindrome da carenza del trasportatore di glucosio 1 (difetto GLUT1). La terapia di scelta per il difetto GLUT1 è la terapia nutrizionale chetogenica. Purtroppo, questo non è stato tollerato dal paziente. Il difetto GLUT1 è stato descritto per la prima volta nel 1991 e appartiene al gruppo delle epilessie metaboliche. Il fenotipo è variabile, e va dalle convulsioni cerebrali refrattarie nel primo anno di vita, con microcefalo e grave ritardo nello sviluppo, ai disturbi del movimento isolati. Con l’aumento della diagnostica genetica umana, questa diagnosi viene fatta sempre più spesso anche nei pazienti con crisi epilettiche oltre il periodo neonatale. Le convulsioni che si verificano al mattino prima della colazione, come nel nostro caso, devono essere motivo di una diagnosi appropriata.
Effetti della terapia chirurgica
Molti pazienti non sono liberi da crisi nonostante la terapia farmacologica attualmente disponibile. Per questo motivo, sono state sviluppate diverse procedure chirurgiche per trattare questi pazienti, compresi i metodi minimamente invasivi come la terapia termica interstiziale laser guidata da risonanza magnetica (MRgLITT). Tuttavia, non è ancora noto se i pazienti operati con MRgLITT presentino deficit nelle funzioni dipendenti dal vestibolo, come l’orientamento spaziale, la memoria rotazionale e l’equilibrio. Questo è stato studiato in uno studio pilota su sette pazienti [4]. A questo scopo sono state utilizzate serie di test gratuiti: Test di completamento del triangolo (TCT), Test di memoria rotazionale (RM) e Test di equilibrio clinico (CBT). Nessuno dei tre test ha mostrato cambiamenti significativi dopo l’intervento. Tuttavia, le dimensioni dell’effetto calcolate erano a favore della valutazione postoperatoria in tutti i test. Questo studio pilota è stato il primo a indagare le funzioni vestibolari di orientamento spaziale, memoria ed equilibrio nei pazienti con epilessia del lobo temporale prima e dopo la MRgLITT. Per valutare adeguatamente i cambiamenti indotti dalla MRgLITT in queste aree funzionali, sono necessari studi prospettici con un numero maggiore di pazienti.
Diagnostica genetica nei bambini
La diagnostica chirurgica pre-epilettica nei bambini e negli adolescenti attualmente non include test genetici. Un’analisi retrospettiva dei dati ha esaminato se tale esame debba essere incluso come standard [5]. Sono stati inclusi 63 pazienti. In 17 di loro, sono state trovate 20 20 varianti con una classificazione ACMG tra III e V nei seguenti geni: TSC, HUWE1, GRIN1, ASH1I, TRIO, KIF5C, CDON, EEF1A2, ANKD11, TGFBR2, ATN1, MECP2, COL4A2, JAK2, KCNQ2, CACNA1E, ATP1A2, Gli3. 9/63 pazienti non sono liberi da crisi dopo un periodo medio di osservazione di 27 mesi. Di questi, 6/9 pazienti presentavano risultati genetici anormali. Di conseguenza, la diagnostica genetica è raccomandata nei bambini e negli adolescenti prima dell’intervento chirurgico per l’epilessia. Sebbene i risultati non abbiano portato a un cambiamento nella tecnica chirurgica, hanno supportato la consulenza alle famiglie per quanto riguarda la possibilità di essere liberi da crisi epilettiche e l’ulteriore terapia farmacologica.
Monitoraggio mobile a lungo termine
Le crisi epilettiche non si verificano in modo puramente casuale, ma piuttosto in cicli caratteristici ricorrenti in determinate ore del giorno o ciclicamente a intervalli giornalieri, settimanali o addirittura annuali. Questo è stato dimostrato dai risultati di una recente ricerca sul monitoraggio mobile a lungo termine. Questi cicli di crisi, in combinazione con l’EEG e i parametri autonomici registrati nel monitoraggio mobile a lungo termine, potrebbero essere utilizzati con successo per la previsione delle crisi. Questo approccio apre dimensioni completamente nuove nella terapia dell’epilessia e potrebbe essere utilizzato in futuro per prevenire le lesioni associate alle crisi, per evitare la morte improvvisa inaspettata nell’epilessia (SUDEP) e, infine, come componente di terapie farmacologiche innovative controllate dalla domanda o di procedure di stimolazione. Negli ultimi anni, sono stati compiuti progressi decisivi grazie al monitoraggio mobile a lungo termine con l’aiuto di tecnologie moderne. Le crisi epilettiche sono causate da scariche elettriche incontrollate di gruppi di cellule nervose nel cervello umano, che possono essere registrate su un elettroencefalogramma (EEG). Tuttavia, l’EEG tradizionale non è adatto per le derivazioni a lungo termine, in quanto i soliti elettrodi EEG posizionati sullo scalpo non possono essere indossati al di fuori della clinica. Ora, gli elettrodi EEG sottocutanei consentono di effettuare registrazioni EEG di alta qualità a lunghissimo termine, per mesi e anni.
Congresso: 12° Incontro a Tre Paesi 2023
Letteratura:
- Schlabitz S, Hebel JM, Holtkamp M, Gaus V: Neurofilament light chain (Nf-L) als Biomarker einer neuronalen Schädigung infolge epileptischer Anfälle. FV 06. Dreiländertagung 2023.
- Lang C, Koren J, Hafner S, Baumgartner C: Vergleich der Anfallsdauer bei bilateral tonischklonischen Anfällen mit fokalem und generalisiertem Beginn.
FV 07. Dreiländertagung 2023. - Meedt B, Schmitt J, Vieker S: Eine seltene Differentialdiagnose bei generalisierten Anfällen im Kleinkindalter. eP017. Dreiländertagung 2023.
- Assady Looyeh K, Dordevic M, Düzel E, et al.: Auswirkungen der selektiven Amygdalahippokampektomie durch stereotaktische Laser-Thermoablation auf vestibuläre Funktionen: räumliche Orientierung, Rotationsgedächtnis und Gleichgewicht. eP 102. Dreiländertagung 2023.
- Becker LL, Makridis KL, Kaindl AM. Genetische Diagnostik bei Kindern vo einem epilepsiechirurgischen Eingriff. FV 15. Dreiländertagung 2023.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(3): 32-33 (pubblicato il 2.6.23, prima della stampa).
