La “terapia mirata”, basata sulla caratterizzazione molecolare delle cellule tumorali, ha portato a grandi progressi nell’oncologia negli ultimi anni. Ma questo è vero solo per alcune entità tumorali, la maggior parte sono ancora dominate da acciaio, raggi e chemio. Inoltre, la resistenza ai farmaci mirati ha creato nuove sfide. Al 32° Congresso tedesco sul cancro di Berlino, si è avuta una buona panoramica delle decisioni terapeutiche spesso difficili per i pazienti oncologici. La situazione del carcinoma della vulva, dello stomaco e del polmone è illustrata di seguito.
L’incidenza del carcinoma vulvare è aumentata notevolmente negli ultimi decenni. Ciò che è particolarmente evidente è un aumento dei nuovi casi tra le donne di età inferiore ai 50 anni, di solito con lesioni precancerose HPV-dipendenti, ha riferito il PD Dr med Uwe Torsten, Berlino.
Secondo i suoi dati, circa il 40% di tutti i carcinomi vulvari sono HPV-positivi, motivo per cui la prevenzione attraverso la vaccinazione HPV è di grande importanza. Nelle donne di età più avanzata, tuttavia, dominano i carcinomi vulvari HPV-indipendenti associati al lichen sclerosus. Il numero totale di nuovi casi in Germania è attualmente superiore a 4000 all’anno e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è costante da anni a >60%.
Linee guida per la terapia del carcinoma vulvare
Le raccomandazioni della nuova linea guida S2k sul cancro vulvare erano già state presentate al congresso, ma non sono ancora state concordate e pubblicate.
Lo standard di trattamento è la resezione del tumore, risparmiando strutture importanti come il clitoride e l’uretra. Il consenso è un margine di tessuto sano di ≥3 mm, ma questo può essere eventualmente ridotto in consultazione con le pazienti, ad esempio per preservare il clitoride, ha detto la Prof.ssa Monika Hampl, Düsseldorf. Il rischio è rappresentato dalle resezioni di follow-up dopo la valutazione del patologo o la radioterapia. La radiochemioterapia primaria può essere presa in considerazione nei casi di inoperabilità, tumori di grandi dimensioni o infiltrazione dell’ano.
La decisione sull’estensione della linfoadenectomia è difficile per le pazienti con cancro vulvare. Devono essere rimossi solo i linfonodi superficiali o anche quelli profondi e la linfoadenectomia deve essere eseguita su uno o entrambi i lati? La decisione dipende soprattutto dalla profondità di invasione del tumore, ha riferito il Prof. Dr. med. Wolfgang Weikel, di Mainz, ed è molto importante per il rischio di recidiva. Per i tumori unifocali con dimensioni di <4 cm, la biopsia del linfonodo sentinella è l’opzione principale; se il sentinella è negativo, la linfoadenectomia inguinofemorale potrebbe non essere necessaria, dice Weikel. “Una biopsia sentinella risparmia molta morbilità, ma comporta anche molte responsabilità”, ha sottolineato.
Cancro gastrico: la qualità della vita conta nella situazione palliativa
Nei pazienti con carcinoma gastrico in stadio T1 e T2, la resezione N0, R0 con riduzione delle recidive locali e sistemiche è l’obiettivo della terapia multimodale. Nelle fasi iniziali, può essere possibile la resezione endoscopica. Tuttavia, lo standard è una gastrectomia e, nei pazienti con carcinoma gastrico distale negli stadi T1 e T2 (tipo intestinale), in alternativa una resezione subtotale con conservazione di circa un quinto dello stomaco, ha riferito il Prof. Arnulf Hölscher, Kiel.
Se la resezione viene eseguita con intento curativo, è indicata anche la rimozione dei linfonodi regionali dei compartimenti 1 e 2 (D2-LAD). Inoltre, la radiochemioterapia adiuvante è raccomandata per la maggior parte dei pazienti con adenocarcinoma dello stomaco, ha detto il Prof. Wilfried Budach, Düsseldorf, MD. Gli studi hanno dimostrato nei pazienti con tumori di tipo intestinale che, anche in caso di resezione R0 e linfoadenectomia adeguata D2, la procedura con radiochemioterapia e chirurgia comporta un vantaggio rispetto alla sola chirurgia.
Nella situazione palliativa, l’obiettivo primario è migliorare la qualità della vita, non prolungarla, ha detto il Prof. Hölscher. I risultati della resezione palliativa non sono molto buoni, con tassi di sopravvivenza a 1 anno di circa il 33%. Esistono diversi standard per la terapia perioperatoria in tutto il mondo. La chemioterapia pre e post-operatoria è comune in Europa.
Cancro al polmone: sopravvivenza a lungo termine solo bassa, nonostante i progressi della terapia
Sono stati fatti grandi progressi nei tumori polmonari, che ora possono essere classificati in entità molecolari e trattati utilizzando la stratificazione dei biomarcatori. Tuttavia, la prognosi rimane scarsa, a seconda dello stadio del tumore, con una sopravvivenza complessiva a 5 anni di solo il 15%.
Nello stadio IV, la terapia farmacologica sistemica è la base del trattamento. Nei pazienti con NSCLC avanzato e aberrazioni geniche trattabili (ALK, EGRF), gli inibitori della tirosin-chinasi sono un passo fondamentale per migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita. Tuttavia, la resistenza agli inibitori ad azione selettiva si sviluppa come risultato della terapia di prima linea, ma spesso anche attraverso meccanismi complessi, ha spiegato il Prof. Martin Schuler, Essen, MD. Le sostanze di seconda generazione di solito permettono ai pazienti di rispondere di nuovo. Se i tumori con struttura ALK sono resistenti a crizotinib, la terapia con ceritinib o alectinib (non ancora approvato) di solito è utile per otto-nove mesi. Anche l’effetto sul SNC di queste sostanze è particolarmente importante.
Terapia nei pazienti con carcinoma polmonare positivo all’EGFR
In circa il 12% di tutti i pazienti con carcinoma polmonare EGFR-positivo, vengono rilevate mutazioni EGFR e afatinib, erlotinib o gefitinib sono indicati per la terapia di prima linea, afferma il Prof. Schuler. Per la resistenza associata a EGFR T790M, sono in fase di sperimentazione nuovi inibitori come osimertinib e rociletinib. Un’altra strategia per superare la resistenza agli inibitori specifici dell’EGFR è rappresentata dalle terapie di combinazione, come la chemioterapia a base di platino più il pemetrexed.
Nuova opzione terapeutica: gli inibitori del checkpoint
Tuttavia, l’85% di tutti i pazienti con NSCLC non presenta alcuna alterazione oncogenica, ha affermato il Prof. Martin Reck, MD, Amburgo. Per questi pazienti, l’immunoterapia con inibitori del checkpoint, soprattutto attraverso l’inibizione del percorso PD-1/PD-L1 (nivolumab/pembrolizumab), rappresenta un importante progresso rispetto alla chemioterapia a base di platino. La via di segnalazione consente alle cellule tumorali di eludere la difesa immunitaria. Tuttavia, molte domande sulla terapia con gli inibitori di PD-1 sono ancora aperte, ha sottolineato Reck, come il significato dell’espressione di PD-1, le opzioni per la terapia di combinazione e l’efficacia nella terapia di prima linea e nelle metastasi del SNC.
Fonte: 32° Congresso tedesco sul cancro, 24-27 febbraio 2016, Berlino
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(2): 40-41
