Linea guida EuroGuiDerm – panoramica delle attuali raccomandazioni sulla terapia di sistema

Negli ultimi tempi sono stati compiuti progressi significativi nel trattamento della dermatite atopica, comprese diverse nuove opzioni terapeutiche sistemiche che hanno superato gli ostacoli normativi. Questo è stato anche incorporato nella linea guida EuroGuiDerm sul trattamento dell’eczema atopico, pubblicata lo scorso anno. Quindi, contiene anche informazioni dettagliate sull’uso dei biologici e degli inibitori della JAK.

Le linee guida basate sull’evidenza forniscono una panoramica completa delle prove più recenti e sono una base decisionale importante per la scelta del trattamento adeguato. Il Forum Europeo di Dermatologia (EDF) è impegnato a migliorare l’assistenza sanitaria per i pazienti dermatologici in tutta Europa e ha lanciato il Centro Europeo per lo Sviluppo di Linee Guida qualche anno fa. La linea guida europea per l’eczema atopico pubblicata nel 2022 è stata sviluppata secondo gli standard EuroGuiDerm, descritti sul sito web dell’EDF. In generale, la terapia sistemica è indicata quando l’eczema atopico da moderato a grave non può essere controllato adeguatamente con i farmaci topici e la terapia con luce UV. La terapia sistemica può anche essere utile per ridurre la quantità di TCS somministrata ai pazienti che richiedono corticosteroidi topici (TCS) prolungati per controllare l’eczema atopico [1].

Sostanze innovative altamente efficaci: cosa è importante considerare?

Nel caso dei due biologici dupilumab e tralokinumab, non solo l’efficacia ma anche la tollerabilità è valutata come vantaggiosa. Non sono richiesti controlli di laboratorio regolari o altre misure di monitoraggio [2]. A differenza degli inibitori della janus chinasi (JAK), che sono caratterizzati da un inizio d’azione molto rapido, dupilumab e tralokinumab richiedono diverse settimane per sviluppare la loro piena efficacia [1]. Gli inibitori della JAK sono anche opzioni terapeutiche altamente efficaci e sicure, tenendo conto delle controindicazioni, degli effetti collaterali e degli esami di laboratorio necessari. Mentre i due biologici vengono applicati per via sottocutanea con intervalli di dosaggio di 2-4 settimane, gli inibitori della JAK sono disponibili in forma di dosaggio orale, con assunzione giornaliera raccomandata.

Biologici: altamente efficaci e mirati – non è necessario un monitoraggio di routine.

L’approvazione del primo farmaco biologico – Dupilumab – ha rappresentato un’importante pietra miliare e ha stabilito nuovi standard per il trattamento della dermatite atopica. In Svizzera, dupilumab ^(Dupixent®) è stato approvato per il trattamento della dermatite atopica (AD) da moderata a grave negli adulti dal 2019, seguito dall’estensione dell’indicazione per gli adolescenti e, da giugno 2022, dupilumab può essere utilizzato anche per i bambini a partire dai 6 anni di età [3]. Dupilumab si lega alla subunità α del recettore dell’IL-4, che fa parte dei complessi recettoriali dell’IL-4 e dell’IL-13. Negli adulti, la dose iniziale raccomandata è di 600 mg di dupilumab (due iniezioni da 300 mg) e la dose di mantenimento è di 300 mg ogni due settimane. Per i bambini e gli adolescenti dai 6 ai 17 anni, il dosaggio consigliato dipende dal peso corporeo.

La linea guida EuroGuiDerm indica che il trattamento con dupilumab è generalmente ben tollerato e non sono necessari esami ematici di laboratorio di routine [1]. La congiuntivite si sviluppa in circa un terzo dei pazienti. Tuttavia, questo può essere trattato bene. Nella maggior parte dei casi, l’uso di colliri antinfiammatori è sufficiente e il trattamento con dupilumab non deve essere interrotto [4–6].

Anche il tralokinumab ^(Adtralza®) è un anticorpo monoclonale umano, ma a differenza del dupilumab, neutralizza specificamente l’IL-13. In Svizzera, il tralokinumab è stato approvato per i pazienti adulti con AD da moderata a grave dal giugno 2022 [3]. La dose iniziale per gli adulti è di 600 mg (4 iniezioni da 150 mg ciascuna), seguita da una dose di mantenimento di 300 mg (2 iniezioni da 150 mg ciascuna), con un intervallo di dosaggio di 2 settimane ciascuna. Dalla 16esima settimana, l’intervallo può essere esteso a 4 settimane. Come per dupilumab, la linea guida EuroGuiDerm menziona la congiuntivite come possibile effetto collaterale, anche se questo si verifica in una percentuale minore di pazienti con tralokinumab [1,7]. Come per dupilumab, anche gli esami di laboratorio chimici di routine non sono necessari [1].

Inibitori della JAK: somministrabili per via orale e rapida insorgenza d’azione.

La linea guida EuroGuiDerm raccomanda gli stessi esami per lo screening basale e il monitoraggio del trattamento per tutti gli inibitori della JAK attualmente approvati [1]. La linea guida sottolinea che l’approvazione di abrocitinib ha seguito il consenso dello schema terapeutico graduale, motivo per cui questo inibitore JAK non è elencato, ma nella linea guida ci sono spiegazioni dettagliate anche su questa opzione terapeutica. Comune a tutti gli inibitori della JAK è la raccomandazione di uno screening di base, che comprende l’emocromo completo, il profilo renale/fegato/lipidico e i livelli di creatinina fosfochinasi, nonché lo screening dell’epatite e della tubercolosi (compresa la radiografia del torace). Per il monitoraggio, si raccomanda di eseguire un emocromo completo, un profilo renale/fegato/lipidico e un livello di creatinina fosfochinasi dopo quattro settimane di trattamento, oppure ogni tre mesi durante la terapia.

Baricitinib ^(Olumiant®) è un inibitore orale selettivo di JAK1 e JAK2, approvato in Svizzera dal febbraio 2021 per il trattamento di pazienti adulti con AD da moderata a grave [3]. Il dosaggio standard è di 4 mg (1×/d p.o.). La dose di 2 mg (1×/d p.o.) è considerata nei pazienti di 75 anni e più o nei pazienti con infezioni croniche/recidivanti o con una clearance della creatinina di 30-60 ml/min. La linea guida EuroGuiDerm elenca le infezioni del tratto respiratorio superiore, il mal di testa e l’aumento del colesterolo LDL come gli effetti collaterali più comuni di baricitinib negli studi clinici [1]. L’acne si verifica meno frequentemente rispetto ad altri inibitori di JAK. Non sono state segnalate neoplasie nei pazienti trattati con baricitinib durante il periodo controllato con placebo, e non sono stati segnalati perforazioni gastrointestinali, eventi cardiovascolari positivi o casi di tubercolosi.

L’upadacitinib ^(Rinvoq®) è un inibitore della JAK biodisponibile per via orale, selettivo e reversibile, che inibisce principalmente la JAK1 [3]. In Svizzera, upadacitinib è stato approvato per il trattamento dell’AD da moderato a grave negli adulti dal novembre 2021. La dose orale raccomandata è di 15 mg di upadacitinib una volta al giorno. Secondo la linea guida EuroGuiDerm, le infezioni del tratto respiratorio superiore e l’acne sono stati gli effetti collaterali più comuni con upadacitinib negli studi clinici [1]. I tassi di incidenza cumulativa degli eventi avversi gravi sono stati dello 0% per 30 mg, del 2,4% per 15 mg, del 4,8% per 7,5 mg e del 2,4% per il placebo.

Abrocitinib ^(Cibinqo®) è un inibitore orale selettivo di JAK-1. In Svizzera, abrocitinib è stato approvato per il trattamento dell’AD negli adulti dall’aprile 2022 [3]. Nella linea guida EuroGuiDerm, gli eventi avversi correlati alla dose (200 mg, 100 mg, placebo) sono stati nausea (14,6%, 6,1%, 2,0%), mal di testa (7,8%, 5,9%, 3,5%) e acne (4,7%, 1,6%, 0%). Nei gruppi di abrocitinib da 200 mg e 100 mg, i tassi di incidenza delle infezioni gravi sono stati rispettivamente di 2,33/100 anni-paziente (PY) e 2,65/100 PY. Per l’herpes zoster, i tassi di incidenza sono stati rispettivamente 4,34/100 PJ e 2,04/100 PJ, e per l’herpes simplex, 11,83/100 PJ e 8,73/100 PJ, rispettivamente [1,8].

Altri principi attivi menzionati nella linea guida

Oltre alle opzioni di terapia sistemica convenzionali e nuove, la linea guida EuroGuiDerm menziona anche i due candidati farmaci lebrikizumab e nemolizumab – entrambi biologici che sono attualmente in fase di studio per l’uso nell’AD in studi di fase III [1]. Il lebrikizumab è un anticorpo monoclonale che si lega specificamente all’IL-13 liberamente circolante. Il nemolizumab blocca la subunità α del recettore IL-31. Altri agenti menzionati nella linea guida includono l’anticorpo monoclonale anti-IgE omalizumab, che è approvato per il trattamento dell’asma e dell’orticaria cronica spontanea, ma non per l’eczema atopico. La base di evidenza per omalizumab nell’eczema atopico è controversa. Un altro principio attivo citato è l’alitretinoina, che è approvata in alcuni Paesi europei per il trattamento dell’eczema cronico delle mani. L’alitretinoina è un principio attivo del gruppo dei retinoidi.

Letteratura:

1. Wollenberg A, et al: Linea guida europea (EuroGuiDerm) sull’eczema atopico: parte I – terapia sistemica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(9): 1409-1431.
2. Worm M, et al.: Terapia moderna della dermatite atopica: biologici e farmaci a piccole molecole. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18(10): 1085-1093.
3. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 08.03.2022).
4. Wollenberg A, et al: Sicurezza di laboratorio di dupilumab nella dermatite atopica da moderata a grave: risultati di tre studi di fase III (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol 2020; 182: 1120-1135.
5. Akinlade B, et al: Congiuntivite negli studi clinici su dupilumab. Br J Dermatol 2019; 181: 459-473.
6. Wollenberg A, et al: Congiuntivite che si verifica in pazienti con dermatite atopica trattati con dupilumab – caratteristiche cliniche e trattamento. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1778-1780.e1
7. Wollenberg A, et al: Tralokinumab per la dermatite atopica da moderata a grave: risultati di due studi di fase III, randomizzati, in doppio cieco, multicentrici, controllati con placebo, della durata di 52 settimane (ECZTRA 1 e ECZTRA 2). Br J Dermatol 2021; 184: 437-449.
8. Simpson EL, Silverberg JI, Nosbaum A, et al: Analisi integrata della sicurezza di abrocitinib per il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave, dal programma di studi clinici di fase II e di fase III. Am J Clin Dermatol 2021; 22: 693-707.
9. Drucker AM, et al: Trattamenti immunomodulatori sistemici per i pazienti con dermatite atopica: una revisione sistematica e una meta-analisi di rete. JAMA Dermatology, 01 giu 2020; 156(6): 659-667.

PRATICA DERMATOLOGICA 2023; 33(2): 32-33