Le raccomandazioni più importanti della linea guida in sintesi

La Società tedesca di neurologia (DGN) ha pubblicato una linea guida S2k aggiornata sulle sindromi da miosite nel 2022. Negli ultimi anni, nuovi studi terapeutici hanno contribuito a migliorare le strategie di trattamento. Inoltre, ci sono state alcune innovazioni nell’ambito della classificazione delle varie entità patologiche. La linea guida contiene molti consigli utili sull’anamnesi e sulla diagnostica, compresi i disturbi della deglutizione.

Le sindromi di miosite sono caratterizzate da infiammazioni muscolari cellulari e mediate da autoanticorpi che si manifestano in modo molto eterogeneo [1]. Nella pratica clinica, l’attuale classificazione delle miositidi si basa sui sintomi clinici (modello di distribuzione della paresi, coinvolgimento degli organi, ecc.), sui risultati degli autoanticorpi e sui risultati istopatologici. Tutte le miositidi devono essere diagnosticate in modo “integrativo”, il che significa che la biopsia muscolare e i risultati di laboratorio (ad esempio, la creatinchinasi), così come gli autoanticorpi, devono essere considerati simultaneamente e allo stesso modo dei risultati clinici [2].

La miosite autoimmune può essere suddivisa nelle seguenti entità [1]:

Polimiosite (PM)
Miopatia necrotizzante immunomediata (IMNM)
Dermatomiosite (DM), DM giovanile
Miosite da sovrapposizione (OM)
Sindrome antisintetasi (ASyS=ASS)
Miosite a corpi inclusi (IBM)

Oltre alle forme di miosite sopra citate, esistono diversi altri sottotipi di miosite autoimmune, come la miosite associata alla sarcoidosi e la sindrome muscolare IgG4. Tuttavia, la linea guida non entra nel dettaglio di queste malattie.

La prognosi nelle miopatie infiammatorie idiopatiche (IIM) dipende dall’interessamento degli organi interni, soprattutto polmoni e cuore, e anche dalla neoplasia associata [1].

Procedura diagnostica
Per la diagnosi di miosite, devono essere disponibili i risultati dettagliati dell’esame clinico, compresi i gradi di forza muscolare e una biopsia muscolare [3]. La sonografia e la risonanza magnetica muscolare possono essere prese in considerazione per aiutare la diagnosi e individuare un sito bioptico appropriato. Si raccomanda anche di determinare gli anticorpi specifici della miosite e quelli associati alla miosite. Mentre gli anticorpi associati alla miosite sono presenti nei pazienti con collagenosi e una concomitante miopatia infiammatoria, gli anticorpi specifici per la miosite sono rilevabili solo in una parte dei pazienti con miopatie infiammatorie. In tutte le miositi, occorre prestare attenzione al sintomo della disfagia. Soprattutto nella miosite a corpi inclusi (IBM), la disfagia può essere grave o essere il sintomo iniziale [3].

I metodi di terapia farmacologica sono prevalentemente empirici.

Il trattamento delle miopatie infiammatorie è in gran parte empirico; le terapie causali non sono ancora state stabilite [4,5]. I glucocorticosteroidi (GCS) devono essere utilizzati per la terapia iniziale di DM/PM/IMNM/ASyS/OM. Per la terapia a lungo termine, si suggerisce una terapia con GCS a basso dosaggio, talvolta in combinazione con immunosoppressori per periodi da 1 a 3 anni o più. Nei pazienti con DM, IMNM, ASyS e PM che non rispondono o non rispondono adeguatamente a un immunosoppressore ≥1, si può prendere in considerazione un trial terapeutico di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), con dati nel DM basati su evidenze di classe I. Gli immunosoppressori più potenti devono essere utilizzati soprattutto nei pazienti con gravi manifestazioni extramuscolari. L’OM deve essere trattata con misure immunoterapiche allo stesso modo di altre forme di miosite.

Le terapie immunoselettive più recenti possono avere successo nei casi più gravi o in caso di resistenza alla terapia. Nel DM, nella PM, nell’IMNM, nell’ASyS o nell’OM, si può quindi prendere in considerazione l’anticorpo monoclonale rituximab (RTX), che elimina le cellule B. Soprattutto in caso di positività degli anticorpi “Anti-Signal Recognition Particle” (SRP), questa terapia può essere considerata principalmente [6–8]. Né il rilevamento né il livello del titolo degli anticorpi specifici/associati alla miosite sono necessariamente correlati alla risposta al trattamento con RTX. La terapia con RTX può essere mirata a ridurre altre immunoterapie concomitanti e può portare a una remissione a lungo termine [6,9].

La linea guida sottolinea che i pazienti affetti da miosite possono trarre beneficio dall’esercizio fisico/fisioterapia in parallelo al trattamento farmacologico [1,3].

Aggiornamenti importanti alla Linea Guida S2k 2022
– La miopatia necrotizzante immunomediata (IMNM) è stata delineata come un’entità distinta. Molti pazienti richiedono un trattamento aggiuntivo iniziale per rallentare la progressione [7,15].

– La sindrome antisintetasi (ASyS) è considerata un gruppo a sé stante insieme alla miosite da sovrapposizione, piuttosto che un sottotipo di dermatomiosite. Negli ASyS con malattia polmonare interstiziale, è necessario iniziare una terapia adeguata in una fase precoce [1,3].

– Il rituximab può essere considerato un’alternativa terapeutica per i casi refrattari di dermatomiosite e polimiosite [1,3].

– Per la miosite a corpi inclusi (IBM), la rapamicina/sirolimus si è dimostrata parzialmente efficace in uno studio di fase II [17].

– Nella dermatomiosite attiva, l’IVIG ^(Octagam®) è stata recentemente approvata sulla base dei risultati dello studio ProDERM [10,19].

– I disturbi della deglutizione possono essere oggettivati da esami endoscopici della deglutizione. Le terapie sperimentali per la disfagia includono iniezioni locali di tossina botulinica [1,3].

Immunoglobuline per via endovenosa per la dermatomiosite

Nello studio ProDERM, controllato con placebo e in doppio cieco, condotto su 95 pazienti con dermatomiosite (DM), l’uso di immunoglobuline endovenose (IVIG) ha ottenuto effetti terapeutici significativi [1,10]. Quindi, c’è stato un miglioramento clinico significativo nel braccio di trattamento con IVIG. Ciò ha portato alla riapprovazione del preparato per IVIG ^Octagam®. ^Octagam®è stato approvato anche in Svizzera per gli adulti con dermatomiosite attiva nei quali gli immunosoppressori non sono efficaci o non sono tollerati [19].

Nei casi resistenti alla terapia di DM e polimiosite (PM), l’anticorpo monoclonale anti-CD20 deplezionante le cellule B, il rituximab (RTX), può essere considerato un’alternativa terapeutica. Il beneficio del RTX è stato documentato in molte serie di casi e in un ampio studio di trattamento [11–14]. Sono state riportate anche remissioni a lungo termine di casi precedentemente refrattari [6].

Miopatia necrotizzante immunomediata nuova come entità separata

Gli aggiornamenti importanti delle linee guida includono la delineazione della miopatia necrotizzante immuno-mediata (IMNM) come entità distinta. Gli autori della linea guida sottolineano che è importante cogliere precocemente questo sottotipo di miosite, poiché molti malati devono ricevere inizialmente altri farmaci, come IVIG e/o RTX, per arrestare la progressione spesso rapida della malattia [15]. Clinicamente, l’IMNM è indistinguibile dalla polimiosite [1]. La sierologia di laboratorio nell’IMNM mostra spesso una creatina chinasi (CK) molto elevata e anticorpi contro la “Particella di riconoscimento del segnale” (SRP) o la 3-idrossi-3-metilglutaril-CoA reduttasi (HMGCR). L’istologia mostra tipicamente una necrosi delle fibre muscolari distribuita in vari stadi di degradazione e una lieve reazione di colorazione di MHC di classe I associata a un infiltrato endomiotico linfocitario da basso a moderatamente denso.

Sindrome antisintetica nuova come gruppo separato

Un’altra novità importante è che la sindrome antisintetica (ASyS, sin. ASS) – una delle forme più comuni di miosite – non è più considerata un sottotipo di dermatomiosite, ma è considerata un gruppo separato insieme alla miosite da sovrapposizione. [16]Poiché questa forma di miosite è tipicamente associata a un coinvolgimento polmonare, spesso refrattario al trattamento e associato a un aumento della mortalità, questa entità dovrebbe essere diagnosticata in modo coerente, includendo test di funzionalità polmonare e TAC del torace ad alta risoluzione. Negli ASyS con malattia polmonare interstiziale (ILD), si suggerisce di considerare una terapia aggiuntiva precoce con immunosoppressori o una terapia di escalation precoce (RTX, ciclofosfamide) [4,16].

Ultimo, ma non meno importante: la miosite da inclusione corporea.

Per definizione, la miosite a corpi inclusi (IBM) si manifesta solo dopo i 45 anni [1]. La linea guida raccomanda inizialmente un trial terapeutico di 6 mesi con infusioni di IVIG ogni 4 settimane circa (inizialmente 2 g/kg di peso corporeo, poi 1-2 g/kg di peso corporeo). Questo può stabilizzare almeno temporaneamente il decorso della malattia. La disfagia rilevante giustifica in modo particolare una prova terapeutica con IVIG, in quanto sono disponibili dati di studio positivi a riguardo. Se si verifica un effetto terapeutico positivo o una stabilizzazione, la terapia con IVIG deve essere continuata. Il rapporto rischio-beneficio nella pratica clinica è ampiamente positivo.

Inoltre, in uno studio di fase II controllato con placebo, in doppio cieco, condotto su 44 pazienti con IBM, il trattamento con rapamicina/sirolimus ha avuto un effetto positivo su diversi endpoint, tra cui il questionario di valutazione della salute (HAQ), la capacità vitale, il grasso muscolare all’esame di risonanza magnetica e il test del cammino di 6 minuti (6MWT) [17].

Per quanto riguarda i disturbi della deglutizione nei pazienti con IBM o miosite in generale, si sottolinea l’importanza di una valutazione mirata (riquadro) .

Letteratura:

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