Linee guida per il trattamento basate sull’evidenza

I disturbi legati all’alcol sono tra i disturbi mentali più comuni, con una frequenza del 7-10%. La psicoterapia e la riabilitazione degli alcolisti sono molto promettenti; si possono raggiungere tassi di astinenza del 40-50%. La maggior parte delle terapie sono eclettiche. Le terapie comportamentali e cognitive, la prevenzione delle ricadute, la formazione sulle abilità sociali, le terapie motivazionali, ma anche la terapia matrimoniale e familiare hanno buone prove. Sono relativamente pochi i farmaci che si sono dimostrati efficaci come sostanze di “cessazione” o anticraving per la dipendenza da alcol. I farmaci basati sull’evidenza sono l’acamprosato e l’antagonista oppioide naltrexone. Un altro antagonista degli oppiacei, il nalmefene, sarà presto introdotto come approccio “al bisogno” per ridurre il consumo di alcol.

L’abuso e la dipendenza da alcol sono disturbi mentali comuni. Nell’ICD-10 dell’OMS, come in precedenza nel DSM-IV dell’Associazione Psichiatrica Americana, viene fatta una distinzione tra abuso di alcol (ICD-10: uso dannoso) e dipendenza da alcol. L’abuso di alcol è caratterizzato essenzialmente da sequele fisiche, psicologiche e sociali (solo nel DSM-IV), mentre la diagnosi di dipendenza è un insieme di sintomi biologici, psicologici e sociali (6 nell’ICD-10, 7 nel DSM-IV), tre dei quali devono essere soddisfatti in ogni caso [1, 2]. Nel DSM-5 di recente pubblicazione, la distinzione categorica tra abuso e dipendenza viene abbandonata a favore di un concetto dimensionale, vale a dire che la classificazione viene effettuata sulla base della gravità (sintomi positivi presenti) (ad esempio, disturbo grave da 4 degli 11 sintomi massimi), Scheda. 1). L’ICD-11, attualmente in fase di revisione, manterrà la distinzione tra abuso e dipendenza.

Epidemiologia in Europa

La prevalenza dei disturbi legati all’alcol è del 7-10% nella maggior parte dei Paesi occidentali [1]. Il consumo pro capite in Germania è in calo da anni e l’ultimo dato del 2011 è di 9,6 l pro capite, di cui 107 l di birra, 20,2 l di vino, 4,1 l di spumante e 5,4 l di alcolici. La quantità di alcolici in Austria è altrettanto elevata, così come quella in Svizzera. Se si segue l’Indagine Epidemiologica sulle Dipendenze 2009, in cui sono stati intervistati i giovani di età compresa tra i 18 e i 64 anni, la percentuale di adulti astinenti per tutta la vita è straordinariamente piccola, pari solo al 2,9%, 7,3% per gli ultimi dodici mesi.

Il consumo rischioso di alcol, definito come il consumo di oltre 24 g di alcol puro al giorno per gli uomini e 12 g per le donne, era presente nel 16,5% della popolazione totale (uomini 18,5%, donne 14,3%). Secondo questo calcolo, in Germania ci sarebbe un totale di 8,5 milioni di persone con un consumo di alcol che tende ad essere pericoloso per la salute. La diagnosi DSM-IV di “abuso” è stata soddisfatta dal 3,8% della popolazione (uomini 6,4%, donne 1,2%), che corrisponde a 2 milioni di individui. La diagnosi DSM-IV di “dipendenza” è stata soddisfatta dal 2,4% della popolazione (uomini 3,4%, donne 1,4%). Estrapolando, si tratta di 1,3 milioni di persone.

I decessi legati all’alcol in Europa sono stimati in 137.000 all’anno, compresi 39.000 casi di cirrosi epatica.

Terapia della dipendenza da alcol

Secondo Kiefer e Mann, gli obiettivi della terapia per la dipendenza da alcol possono essere organizzati in modo gerarchico [3]:

• Trattamento delle malattie secondarie e concomitanti
• Promuovere la comprensione della malattia e la motivazione al cambiamento.
• Miglioramento della situazione psicosociale
• Astinenza permanente
• Qualità di vita ragionevole.

Per la Germania, attualmente non esiste una linea guida S-3 valida per il trattamento dell’alcolismo; la precedente linea guida AWMF S-2 sul trattamento post-acuto dei disturbi correlati all’alcol [4, 24] non è più valida. La definizione di una nuova linea guida S-3 è prevista per il 2014. Esistono diverse analisi Cochrane in corso [5, 6] nel campo della farmacoterapia, oltre a numerose linee guida internazionali sul trattamento.

Sono state pubblicate importanti meta-analisi e revisioni, ad esempio da Miller e Hester ([7], panoramica di 381 studi). Altri lavori importanti sono stati presentati dall’Health Technology Board for Scotland e dalla Cochrane Collaboration, oltre che dal Consiglio svedese e dalla Technology Assessment and Health Care [3].

Quali obiettivi terapeutici vengono fissati?

In linea di principio, le raccomandazioni terapeutiche per l’uso dannoso di alcol e la dipendenza, come per altre patologie, si basano sulla gravità della malattia e sugli obiettivi terapeutici primari. Per molto tempo, soprattutto nella regione americana, l’astinenza dall’alcol (preferibilmente per tutta la vita) ha rappresentato un obiettivo terapeutico ideale che non poteva essere messo in discussione, ma per il quale molti pazienti non sono sufficientemente motivati. Analogamente ad altre dipendenze (ad esempio, la dipendenza da oppiacei), sono legittime anche le cosiddette strategie di “riduzione del danno”, che possono anche includere una riduzione della quantità di alcol, almeno come primo passo. Questo vale soprattutto per i disturbi da dipendenza più lievi e non ancora radicati da tempo.

La motivazione è molto importante per il successo della terapia

Uno dei concetti chiave è quello del trattamento motivazionale. La motivazione è un processo dinamico che non solo è un prerequisito per la terapia, ma può anche essere sviluppato in essa. Il paziente deve prima essere motivato ad accettare la sua malattia (comprensione della malattia), poi ad adottare misure terapeutiche e infine a raggiungere gli obiettivi terapeutici concordati.

Il colloquio motivazionale ( [23]) è diventato molto importante. Le caratteristiche del colloquio motivazionale sono l’atteggiamento empatico di base con la rinuncia a un approccio conflittuale, la promozione della percezione delle discrepanze e, soprattutto, la volontà di cambiare, la costruzione della fiducia nell’autoefficacia e l’accordo sugli obiettivi di trattamento sviluppati congiuntamente. Le tecniche di intervista motivazionale comprendono la formulazione di domande aperte senza giudizi impliciti, l’ascolto riflessivo, il feedback positivo e la sintesi strutturata [1, 3].

Oltre alle terapie in regime di ricovero, oggi vengono offerte anche numerose terapie ambulatoriali per la dipendenza da alcol.

L’accordo di raccomandazione “Riabilitazione ambulatoriale delle dipendenze” degli enti di assicurazione sanitaria e previdenziale elenca i seguenti criteri come prerequisiti per l’attuazione della terapia di astinenza ambulatoriale:

• Un “ambiente sociale relativamente intatto”.
• Volontà e capacità di astenersi dalle sostanze che creano dipendenza.
• Capacità e motivazione a partecipare attivamente
• Partecipazione regolare
• Aderenza al piano terapeutico
• Integrazione professionale sufficiente
• Situazione abitativa stabile.
• I criteri di esclusione citati sono:
• Gravi sequele fisiche e/o neurologiche
• Trattamenti psichiatrici che richiedono un trattamento in regime di ricovero.
• Mancanza di integrazione sociale
• Mancanza di disponibilità al trattamento
• La necessità di allontanarsi dall’ambiente patogeno.

Miller e Sanchez (1993) hanno riassunto le caratteristiche fondamentali del lavoro motivazionale con l’acronimo “FRAMES”. (Tab. 2, [1]). La motivazione dipende dalla gravità della malattia da dipendenza, dalla gravità del disturbo secondario, dagli stati d’animo depressivi, ma anche dagli “eventi di vita”, ad esempio gli eventi di vita negativi degli ultimi mesi [8].

Psicoterapia della dipendenza da alcol

Una disintossicazione puramente somatica degli alcolisti non è molto efficace se non include anche elementi (psico)terapeutici [21, 22]. Nel mondo di lingua tedesca, si è affermata l’espressione “trattamento di astinenza qualificato” [3]. Senza elementi motivazionali, la disintossicazione puramente somatica ha alti tassi di ricaduta e di solito porta a trattamenti “revolving door”.

La riabilitazione vera e propria o l’astinenza consistono nell’apprendimento e nella pratica di nuovi comportamenti necessari per un cambiamento nel consumo di alcol e per un’astinenza il più possibile permanente. Inoltre, sono importanti il trattamento di eventuali malattie concomitanti e sottostanti, fisiche e psichiatriche, il miglioramento dell’ambiente sociale del paziente e, se necessario, il reinserimento nella vita professionale e familiare. La durata dei trattamenti di astinenza, almeno in regime di ricovero, è stata notevolmente ridotta negli ultimi anni, anche per motivi di costo. Alcuni anni fa, l’Associazione tedesca di assicurazione pensionistica (Deutsche Rentenversicherung Bund), in qualità di fornitore della maggior parte delle strutture di riabilitazione, ha lanciato un programma per il miglioramento della qualità e la gestione della qualità nelle cliniche per le dipendenze [9].

Le strategie terapeutiche utilizzate comprendono le terapie cognitivo-comportamentali [11], le psicoterapie comportamentali e affini, tra cui la gestione delle contingenze, il potenziamento motivazionale, le terapie di coppia e familiari e, soprattutto negli Stati Uniti, le psicoterapie basate sui dodici passi degli Alcolisti Anonimi. Inoltre, esistono terapie psicologiche di profondità e, sempre più spesso, anche terapie basate sulla mindfulness [1, 10]. Anche la psicoeducazione è molto utilizzata, ma è basata su prove piuttosto modeste.

Stato meta-analitico della ricerca

Non ci sono quasi studi terapeutici randomizzati disponibili nei Paesi di lingua tedesca. A livello internazionale è stata condotta un’intera serie di meta-analisi. Un esempio è il progetto Mesa Grande [11]. In base a ciò, sono ben documentate soprattutto le strategie di “intervento epistolare”, le terapie per migliorare le abilità sociali (“social-skills-training”), i cosiddetti “approcci di rinforzo della comunità”, la terapia comportamentale, la terapia familiare e matrimoniale orientata alla terapia comportamentale, nonché varie forme di “case-management”. Importanti meta-analisi sono state presentate, ad esempio, da Hester e Miller e Miller e Wilbourne [11, 12]. In generale, sono state evidenziate buone prove per le terapie comportamentali e anche per quelle cognitive, la formazione sulle abilità sociali, la prevenzione delle ricadute, il potenziamento motivazionale e la terapia di coppia e familiare. Altri elementi complementari della terapia della dipendenza da alcol sono le misure che aiutano a migliorare l’elaborazione dello stress o a minimizzarlo, ossia le tecniche di rilassamento, nonché gli elementi terapeutici che migliorano l’immagine di sé e rafforzano le funzioni di autostima.

“Le strategie di riduzione del danno sono diventate molto importanti nel campo delle dipendenze e sono state studiate almeno per i bevitori problematici non dipendenti. Almeno a breve termine, l’astinenza non è raggiungibile per tutti i pazienti alcolisti. I concetti di riduzione delle quantità di alcolici nel senso di un approccio orientato agli obiettivi sono del tutto giustificabili e legittimi. Con l’ampliamento del tavolo terapeutico, anche un maggior numero di pazienti dovrebbe essere reattivo.

Per esempio, Klingemann et al. mostrano che l’attenzione agli obiettivi del trattamento di sola astinenza e l’accettazione del concetto di “perdita di controllo” non è condivisa da molti pazienti [13].

Forme individuali di terapia

Terapie comportamentali e cognitive: Questi si basano sul presupposto che il comportamento disadattivo, come quello di dipendenza, può essere appreso e in parte anche disimparato. Gli elementi importanti sono l’insegnamento di strategie di coping, l’addestramento alle abilità sociali, le procedure di esposizione occasionale, le strategie di moneta o di ricompensa e la prevenzione delle ricadute.
Psicoterapie psicologiche di profondità analitiche: Sono meno documentati per la dipendenza da alcol. In questo caso, la dipendenza è vista principalmente come parte di uno sviluppo di personalità carente (deficit dell’ego con una mancanza di tolleranza alla frustrazione e un disturbo del controllo degli affetti) [2]:

• Aumenta la sensibilità per i sentimenti propri e altrui.
• Migliorare la tolleranza alla frustrazione e il controllo degli affetti
• Miglioramento dell’autostima
• Cambiamento nelle rappresentazioni degli oggetti attraverso la correzione dell’immagine parentale ideale
• La dipendenza come un crescente tentativo di adattamento sulla base di uno sviluppo della personalità principalmente disturbato.

Prevenzione e gestione delle ricadute: gli elementi di prevenzione e gestione delle ricadute, invece, sono di maggiore importanza. Le componenti terapeutiche corrispondenti risalgono al modello di ricaduta socio-cognitivo di Marlatt e Gordon [14]. L’obiettivo è quello di sensibilizzare l’alcolista ad affrontare le situazioni critiche per la ricaduta, di insegnargli le strategie di coping appropriate e di elaborare con lui come affrontare le situazioni ad alto rischio. Inoltre, ci sono procedure per costruire l’autocontrollo e l’autogestione.

Terapie basate sulla mindfulness: Negli ultimi anni, le terapie basate sulla mindfulness sono diventate più importanti nel campo delle dipendenze [15]. Gli atteggiamenti di vita dell’Estremo Oriente e gli elementi della meditazione mindfulness sono stati incorporati nei concetti terapeutici. L’alcolista deve passare all’azione attiva e autodeterminata [12]. Un modulo di trattamento basato sulla mindfulness per la prevenzione delle ricadute con un totale di otto unità terapeutiche è disponibile per i Paesi di lingua tedesca [15].
Complessivamente, si possono raggiungere tassi di astinenza del 40-50% con trattamenti psicoterapeutici e socioterapeutici intensivi per gli alcolisti [1, 2].

Profilassi farmacoterapeutica delle ricadute: nonostante gli intensi sforzi nella ricerca di base, ad oggi sono disponibili clinicamente solo relativamente pochi farmaci [16]. L’acamprosato, una sostanza che agisce prevalentemente attraverso i neuroni glutammatergici senza altri effetti psicotropi, è stato dimostrato in una serie di studi in doppio cieco controllati con placebo da tre a massimo. sono stati esaminati dodici mesi.

Una recente analisi Cochrane ha mostrato che i pazienti trattati con acamprosato (2 g/d, corrispondenti a 3×2 compresse) avevano un tasso di astinenza leggermente superiore rispetto ai pazienti trattati con placebo, sebbene vi fosse una notevole eterogeneità nei risultati complessivi [5]. La tollerabilità era generalmente buona, ma la diarrea era significativamente più frequente nel gruppo acamprosato rispetto al gruppo placebo.

Al contrario, l’antagonista oppioide naltrexone ha mostrato un effetto maggiore nell’analisi Cochrane per quanto riguarda la riduzione della quantità di alcol, meno per quanto riguarda il tasso di astinenza [6]. Il naltrexone orale 50 mg blocca il recettore µ-opioide per 24 ore e quindi riduce gli effetti euforici e di rinforzo positivo dell’alcol. Gli effetti collaterali sono stati principalmente nausea ed effetti gastrointestinali. Le varianti funzionalmente rilevanti del recettore µ-opioide possono avere un significato per l’efficacia del naltrexone [17].

Un’altra interessante meta-analisi di Maisel et al. [18] ha replicato i risultati di Rösner et al. [5, 6] in gran parte.

Un approccio relativamente nuovo sotto diversi aspetti è un altro antagonista degli oppioidi chiamato nalmefene, che ha recentemente ricevuto l’approvazione dell’Agenzia Europea dei Medicinali di Londra (EMA) per il trattamento della dipendenza da alcol e sta per essere lanciato in Austria. Come il naltrexone, il nalmefene (20 mg/d) è un antagonista del recettore µ-opioide, ma anche un agonista parziale del recettore kappa-opioide, quindi ha un meccanismo d’azione leggermente diverso. In una serie di studi, il nalmefene ha dimostrato di ottenere una riduzione significativa del consumo di alcol quando viene utilizzato “al bisogno”, dove il paziente può decidere se assumere o meno il farmaco [1, 19]. L’astinenza non era un criterio di obiettivo finale in questi studi farmacologici. Il nalmefene rappresenterebbe quindi un nuovo approccio farmacoterapeutico nel trattamento della dipendenza da alcol nell’ambito della cosiddetta strategia di “riduzione del danno”.

Un altro approccio interessante è l’agonista GABA-B baclofen, un farmaco utilizzato in neurologia che, secondo un’autodenuncia del medico francese Ameisen, recentemente scomparso, viene utilizzato in dosi talvolta molto elevate come sostanza anticraving. La base di dati ad oggi è ancora limitata, ma sono in corso diversi studi più ampi [1]. È interessante notare che molti sostenitori di questa terapia si sono organizzati in un proprio forum su Internet (alkohol-und-baclofen-forum.de).

Letteratura:

1. Soyka M: Aggiornamento sulla dipendenza da alcol. Brema: Unimed Verlag 2013.
2. Soyka M, Küfner H: Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit, 6a edizione. Stoccarda: Thieme 2008.
3. Kiefer F, Mann K: Trattamento della dipendenza da alcol basato sulle evidenze. Neurologist 2007; 78: 1321-1331.
4. Geyer D, et al.: Linea guida AWMF: Trattamento post-acuto dei disturbi correlati all’alcol. Addiction 2006; 52: 8-34.
5. Rösner S, et al: Acamprosato per la dipendenza da alcol. Cochrane Database Syst Rev 2010a; 9 (CD004332).
6. Rösner S, et al: Antagonisti oppioidi per la dipendenza da alcol. Cochrane Database Syst Rev 2010b; 12: CD001867.
7. Miller WR, et al.: Cosa funziona? Una sintesi della ricerca sui risultati del trattamento dell’alcol, in: Hester RK, Miller WR (eds.): Manuale degli approcci al trattamento dell’alcolismo: alternative efficaci, 3a edizione. Boston: Allyn and Bacon 2003; 13-63.
8. Finney JW, Moos RH: L’ingresso nel trattamento per l’abuso di alcol: un modello di stress e di coping. Addiction 1995; 90: 1223-1240.
9. Magill M, Ray LA: Il trattamento cognitivo-comportamentale con i consumatori adulti di alcol e droghe illecite: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. J Stud Alcohol Drugs 2009; 70: 516-527.
10. Berglund M, et al: Trattare l’abuso di alcol e droga. Una revisione basata sulle prove. Weinheim: Wiley-VCH 2003.
11. Miller WR, Wilbourne PL: Mesa Grande: un’analisi metodologica dei percorsi clinici dei trattamenti per i disturbi da uso di alcol. Addiction 2002; 97: 265-277.
12. Hester RK, Miller WR: Approcci al trattamento dell’alcol. Boston: Allyn&Bacon 1995; 148-159.
13. Klingemann H, et al.: Episodi di alcolismo durante il trattamento ospedaliero orientato all’astinenza: la doppia prospettiva di pazienti e terapeuti – Un’analisi qualitativa. Alcohol Alcohol 2013; 48: 322-328.
14. Marallt GA, Gordon JR: Prevenzione delle ricadute. New York: Guilford 1985.
15. Bowen S, et al: Prevenzione delle ricadute basata sulla mindfulness per la dipendenza da sostanze. Il programma MBRP. Weinheim Basel: Beltz 2012.
16. Spanagel R, Vengeliene V: Nuove strategie di trattamento farmacologico per la prevenzione delle ricadute. Curr Topics Behav Neurosci 2013; 13: 583-609.
17. Anton RF, et al: Una valutazione del recettore mu-opioide (OPRM1) come predittore della risposta al naltrexone nel trattamento della dipendenza da alcol: risultati dello studio Combined Pharmactherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence (COMBINE). Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 135-144.
18. Maisel NC, et al: Meta-analisi di naltrexone e acamprosato per il trattamento dei disturbi da uso di alcol: quando questi farmaci sono più utili? Addiction 2012; 108: 275-293.
19. Mann K, et al: Estendere le opzioni di trattamento nella dipendenza da alcol: uno studio controllato randomizzato di Nalmefene al bisogno. Biol Psychiatry 2013 (in stampa).
20. Mann K, Kiefer F: Trattamento della dipendenza da alcol basato sulle evidenze. Neurologist 2007; 11: 1321-1331.
21. Brueck G, Mann K: Psicoterapia specifica per l’alcolismo: Manuale con moduli di trattamento. Deutscher Ärzteverlag, Colonia 2006.
22. Loeber S, Mann K: Sviluppo della psicoterapia per l’alcolismo basata sull’evidenza – una revisione. Neurologist 2006; 5: 558-566.
23. Miller WR, Rollnick S: Colloquio motivazionale. New York: Guilford Press 1991.
24. Schmidt P, et al.: Linee guida basate sull’evidenza nel trattamento ospedaliero di pazienti dipendenti dall’alcol: il programma di linee guida dell’Associazione tedesca delle assicurazioni pensionistiche. Suchtmed 2007; 9: 53-64.