Linee guida sul banco di prova

Rinomati rappresentanti del sistema sanitario svizzero hanno discusso della centralità del paziente, dell’abuso di cure e del significato delle linee guida nell’ambito della tensione tra orientamento e praticità. Le soluzioni digitali possono supportare efficacemente la comunicazione medico-paziente, come dimostra l’esperienza.

Il Prof. Dr. med. Christoph A. Meier, Direttore Medico dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha affrontato la domanda “Sovrautilizzo, abuso et al.: cosa possiamo fare?” nella sua conferenza e ha presentato il modello di assistenza sanitaria che si concentra sui valori valutati e ponderati dal paziente, come i vari aspetti della qualità della vita.

Il modello Value-based Healthcare (VBHC) & Patient-reported Outcomes (PROMs) si basa sulle fondamenta teoriche gettate dall’economista di Harvard Michael E. Porter dodici anni fa [1]. Una delle sue affermazioni chiave è che in medicina, in genere, è il volume della fornitura di servizi che viene pagato, non il beneficio (“valore”) per il paziente. Porter sostiene che in realtà l’esito dovrebbe essere misurato in base alla valutazione del paziente. Ciò solleva la questione di un approccio adeguato, che l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) sta affrontando dal 2012 [2]. Il consorzio ha sviluppato delle metriche per 23 malattie che consentono di misurare l’esito del paziente in modo tale da rendere possibile una comparazione affidabile (“benchmarking”). Gli attuali 23 set di standard coprono il 54% del carico globale di malattia e sono in fase di ulteriore sviluppo in collaborazione con l’OCSE [3].

Meier ha approfondito l’esempio del cancro al seno per ulteriori spiegazioni: Le metriche tipiche legate alla malattia sono la recidiva, le complicazioni perioperatorie, le infezioni, la mortalità, ecc. Inoltre, queste metriche includono anche fattori importanti che determinano la qualità della vita, come la depressione, la stanchezza, il dolore, l’immagine corporea, la neuropatia, la disfunzione sessuale, e vengono regolarmente registrate fino a dieci anni. [4] “È lì che si vede se si sta facendo una buona medicina o meno”, dice Meier.

I medici difficilmente hanno il tempo di porre domande come quelle del questionario campione (riquadro “Estratto dal questionario per la paziente sul cancro al seno”), ha ammesso Meier. All’Ospedale Universitario di Basilea, i pazienti possono compilare queste domande direttamente nella sala d’attesa, utilizzando un tablet. Il medico vede immediatamente la valutazione in forma grafica. In questo modo, il paziente può formulare le sue esigenze e il medico può concentrarsi. Presso l’USB, le metriche ICHOM saranno implementate nei prossimi mesi su altre condizioni come l’ictus, l’ansia e la depressione e il cancro alla prostata. Tuttavia, l’approccio della “sanità basata sul valore” entrerebbe in gioco solo se questo sistema venisse pagato di conseguenza, ha detto Meier e ha continuato: “Non è una coincidenza che questa idea di base provenga da Michael Porter come economista: i servizi medici potrebbero essere pagati con un importo di base e remunerati ulteriormente a seconda della metrica di risultato. In questo modo, si potrebbe avviare un cambiamento dal ‘volume’ al ‘valore’ nel nostro sistema sanitario”.

Vantaggi e limiti delle linee guida

Christoph Bosshard, MD, Vicepresidente della FMH, ha parlato dell’importanza delle linee guida per quanto riguarda il trattamento incentrato sul paziente: “Le linee guida trasferiscono i risultati basati sull’evidenza della ricerca medica alle raccomandazioni di trattamento medico. “Le linee guida sono componenti importanti nella medicina di oggi. Garantiscono il trasferimento delle conoscenze e assicurano che le stesse malattie possano essere trattate nello stesso modo. I pazienti dovrebbero quindi avere le stesse opportunità di trattamento. Inoltre, supportano anche le decisioni politiche, come il finanziamento dei servizi di assistenza”, afferma Bosshard. Anche lo sviluppo di sistemi di supporto alle decisioni cliniche è un beneficio noto delle linee guida. Questo per quanto riguarda il quadro delle prestazioni (vedere il riquadro “Il punto di vista della FMH sulle linee guida terapeutiche”).

Per contrastare l’incertezza causata dalla varietà di nuove linee guida, l’anno scorso la FMH ha lanciato una piattaforma chiamata “Linee guida Svizzera” [5]. Le società e le organizzazioni professionali sono ora chiamate a documentare le loro linee guida raccomandate. I metadati includono il livello di evidenza, l’ambito, ecc.
Una sfida nella pratica medica, tuttavia, è la multimorbilità, per la quale le linee guida sono difficilmente orientate, perché i loro studi randomizzati controllati sottostanti hanno la caratteristica di escludere i pazienti multimorbili. Le linee guida non sono valide per questa situazione. “Le linee guida sono centrate sulla malattia e non sul paziente, ma nella vita quotidiana è chiaramente importante trattare i pazienti, non le malattie”, ha avvertito Bosshard.
Bosshard ha raccomandato che gli effetti dei trattamenti conformi alle linee guida siano resi disponibili nei registri (ad esempio, Patient Centered Outcome Registry PCOR) [6]. Inoltre, è necessario promuovere la ricerca sul tema della multimorbilità nei pazienti anziani. Sono necessari studi sull’indipendenza, l’efficacia, l’applicabilità e il rapporto costo-efficacia delle linee guida.

La multimorbilità nel dilemma quotidiano

Il Prof. Dr. med. Edouard Battegay FACP, Direttore della Clinica e del Policlinico di Medicina Interna dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ), ha seguito la sua presentazione sul tema della multimorbilità.

Uno studio scozzese del 2012 ha dimostrato che la multimorbidità è la costellazione di malattie più comune [7]: il 50% della popolazione si considera sana, il 23% è multimorbida, il 19% monomorbida. La correlazione dell’età con la multimorbilità è chiara. Ogni 50° bambino è anche multimorbido. Secondo Battegay, il 90% dei pazienti ricoverati d’urgenza negli USZ è gravemente multimorbido [8].

Ci sono 10.000 codici ICD10. Ciò significa che per tre diagnosi, ci sono 1,8 quadrilioni di combinazioni possibili. Questo non è così complicato nella realtà, poiché le malattie si manifestano in determinati cluster e in combinazione con cluster tipici [9]. “Anche le condizioni sociali giocano un ruolo nella presenza di alcune malattie”, Battegay ha dato il via libera dopo questo esercizio di aritmetica.

Alcuni modelli di malattia si “scontrano” tra loro. Spesso la terapia per una malattia esclude quella per un’altra, ad esempio una necessaria fluidificazione del sangue per una malattia cardiaca con contemporanea emorragia cerebrale. Tuttavia, non esistono praticamente linee guida su queste “interazioni malattia-malattia” (DDI). Le attuali linee guida pubblicate possono addirittura essere dannose, come ha già sottolineato il dottor Bossard, perché non coprono i possibili pericoli della multimorbilità.

Le “interazioni malattia-malattia” possono generare una complessità confusa [10]. Questo problema non è ancora facile da risolvere. Il lavoro di squadra interdisciplinare è una questione di organizzazione, in cui i generalisti di medicina interna coordinano gli specialisti. La scienza, l’insegnamento, gli ospedali e il sistema sanitario partono dal presupposto della monomorbilità e mostrano l’ottimizzazione dei processi e le strutture organizzative corrispondenti. Sono necessari nuovi approcci di pensiero e di ricerca , è stata anche questa conclusione.

Letteratura:

1. Porter ME, Teisberg EO: Ridefinire l’assistenza sanitaria: creare una competizione basata sul valore dei risultati. Harvard Business Press, Boston 2006.
2. Kelley TA: Consorzio internazionale per la misurazione degli esiti sanitari (ICHOM). Prove 2015; 16(3): O4.
3. ICHOM.org: I nostri standard. www.ichom.org/
4. condizioni mediche, recuperato il 13.3.2018
5. Ong WL, Schouwenburg MG et al: Un insieme standard di risultati incentrati sul valore per il cancro al seno: l’Iniziativa del Consorzio Internazionale per la Misurazione degli Esiti della Salute (ICHOM). JAMA Oncology 2017; 3(5): 677-685.
6. FMH: Piattaforma online “Linee guida Svizzera”: www.guidelines.fmh.ch
7. Accademia Svizzera per la Qualità in Medicina SAQM: Descrizione del servizio “Patient Centered Outcome Registry (PCOR)”: https://www.fmh.ch/files/pdf18/PCOR_Leistungsbeschreibung.pdf
8. Barnett K et al: Epidemiologia della multimorbilità e implicazioni per l’assistenza sanitaria, la ricerca e la formazione medica: uno studio trasversale. The Lancet 2012; 380(9836): 37-43.
9. Kaplan et al: Prevalenza della multimorbilità nei pazienti medici. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.
10. Marengoni et al: Modelli di multimorbilità cronica nella popolazione anziana. J AmGeriatr Soc 2009; 57: 225-230.
11. Gassmann D et al: L’indice di gravità della multimorbilità (MISI). Medicina 2017; 96: 8(e6144).

PRATICA GP 2018; 13(5): 40-41