L'infarto come psicotrauma

Dopo un infarto miocardico, possono insorgere malattie mentali come la depressione o il PTSD indotto dall’ACS. Pertanto, il supporto psicologico per i pazienti infartuati è centrale. Questo perché la psiche influenza sia la qualità della vita che il tasso di sopravvivenza.

Le malattie cardiovascolari sono ancora la causa più comune di morte, soprattutto nei Paesi industrializzati. Secondo uno studio dell’Istituto Robert Koch, quasi il 40% dei decessi in Germania e in altri Paesi industrializzati è dovuto a malattie cardiovascolari (infarto, malattia coronarica, ictus, ecc.) [1]. L’infarto del miocardio occupa una posizione speciale in questo ambito, in quanto è la prima causa di morte sia in Svizzera che nel mondo. Solo in Svizzera, circa 30.000 persone (ogni 250 persone) subiscono un evento coronarico acuto (infarto o angina pectoris) ogni anno, secondo l’Ufficio federale di statistica [2]. La sindrome coronarica acuta rappresenta anche una sfida economica e medica per il sistema sanitario, con oltre 220.000 ricoveri all’anno (D), oltre a una notevole morbilità e mortalità anche dopo l’evento acuto (circa 60.000 persone/anno, D) e un deterioramento della qualità della vita [3]. Sulla base di un grande database americano (The Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE) avviato dalla University of Massachusetts Medical School, la mortalità a 5 anni dopo una sindrome coronarica acuta è quasi del 40% [4].

Lo stress psicosociale come fattore di rischio

In questo contesto, la prevenzione e il trattamento dell’infarto miocardico basati sull’evidenza sono di immensa importanza per la salute della popolazione. Oltre ai classici fattori di rischio per un evento cardiovascolare, come il fumo, l’obesità, l’ipertensione, la mancanza di esercizio fisico, eccetera, anche i fattori di rischio psicosociali hanno ricevuto un’attenzione crescente negli ultimi anni [5]. Questo ha dato origine alla disciplina relativamente giovane della psicocardiologia.

Cuore e psiche sono strettamente correlati. Nel linguaggio colloquiale, si sono affermate molte espressioni che si riferiscono a questa circostanza: il cuore salta di gioia, il cuore è pesante, il cuore è spezzato, il cuore si è quasi fermato per lo spavento, ecc. Diversi studi internazionali su larga scala sono stati in grado di dimostrare che il rischio di subire un attacco cardiaco è da due a quattro volte più alto nelle persone con depressione e disturbi d’ansia. [6,7]. Lo stress psicosociale è, dopo i disturbi lipometabolici e il fumo, il terzo fattore più importante che può essere influenzato per lo sviluppo di malattie cardiovascolari – anche prima dell’obesità e dell’ipertensione.

Lo stress psicosociale prolungato, che può anche manifestarsi in seguito in varie malattie mentali, influisce sul sistema cardiovascolare in due modi diversi che in parte si sovrappongono. In senso neuropsicoimmunologico, lo stress psicologico permanente porta a un aumento della frequenza cardiaca e della pressione alta, nonché a un aumento cronico degli ormoni dello stress (soprattutto il cortisolo). Quest’ultima causa un’alterazione del metabolismo dei grassi e degli zuccheri, che in determinate circostanze può peggiorare un diabete mellito già esistente o portare all’obesità. L’iperattivazione del sistema nervoso simpatico svolge un ruolo centrale. Il sistema immunitario reagisce con una risposta infiammatoria [8]. Viene favorito lo sviluppo di trombi [9].

Uno studio prospettico osservazionale ha anche dimostrato che l’aumento del rischio nelle persone con depressione o disturbi d’ansia è in parte dovuto al loro stile di vita malsano [10]. Questo studio con oltre 6500 pazienti ha chiarito che i fattori comportamentali modificabili sono responsabili della maggior parte dell’aumento del rischio (circa il 65%). I fattori principali sono il fumo con quasi il 41% (le persone con comorbilità mentali fumano due volte più spesso delle persone sane), l’inattività fisica con il 22% e il consumo di alcol con meno del 2%. I fattori di rischio somatici erano meno significativi in confronto, ad esempio l’ipertensione con il 13% e l’aumento della CRP come marcatore di infiammazione con circa il 6%. Quindi, è possibile identificare un gran numero di fattori legati allo stile di vita che potrebbero essere influenzati in modo preventivo con misure adeguate. Tuttavia, spesso non vengono esplorati o vengono esplorati in modo insufficiente. Le complesse interrelazioni tra la psiche e il sistema circolatorio, che interferiscono sia a livello biologico che psicologico, sono illustrate a titolo di esempio nella figura 1.

Il ruolo dei fattori psicologici negli attacchi di cuore

Tuttavia, anche i fattori psicologici giocano un ruolo decisivo nella sopravvivenza e nella qualità di vita dei pazienti dopo o con malattie cardiovascolari. L’infarto è un evento traumatico che rende i pazienti colpiti consapevoli della loro impotenza o vulnerabilità e colpisce in modo significativo il loro senso di integrità fisica. Inoltre, a causa della malattia, sono dipendenti da farmaci a lungo termine, che a loro volta sono un ricordo costante dell’evento. Le sequele più comuni dopo un evento cardiovascolare includono la depressione, i disturbi d’ansia e il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (Tab. 2).
Le malattie cardiovascolari e la depressione sono le principali cause di disabilità nei Paesi industrializzati. Secondo le previsioni, questo varrà anche per i Paesi con un basso prodotto nazionale lordo entro il 2030 [11]. Rispetto alla popolazione generale, la depressione è da due a tre volte più comune nei pazienti con malattie cardiovascolari. Dopo un infarto miocardico, quasi due terzi di tutti i pazienti presentano sintomi depressivi e in circa il 15% sono soddisfatti i criteri formali per la depressione maggiore, a seconda dello studio. Se un paziente colpito da infarto soffre di depressione, il rischio di morire è quasi tre volte superiore. Anche il rischio di riospedalizzazione o di reinfarto è significativamente più alto e aumenta con la gravità della depressione. Questo è indipendente dal fatto che la depressione esistesse prima dell’evento o si sia sviluppata dopo; quindi entrambi i sottotipi sono importanti. Le interazioni tra depressione e salute cardiovascolare sono molteplici e multifattoriali. Si va da uno stile di vita malsano con scarsa attività fisica, fumo e dieta non sana, a cambiamenti neuropsicoimmunologici nell’equilibrio ormonale e nella coagulazione, fino agli effetti sulla qualità della vita, come la mobilità e la perdita del lavoro. Queste relazioni complesse sono state esplorate solo in parte.

In circa il 16% di tutti i pazienti con infarto miocardico, si riscontrano vari disturbi d’ansia, che talvolta si sovrappongono alla depressione. Il disturbo d’ansia generalizzato è la forma più comune e ha anche l’esito peggiore [12]. Analogamente alla depressione, il disturbo d’ansia aumenta significativamente il rischio di infarto miocardico. C’è anche una forte evidenza che la depressione e l’ansia in forma mista rappresentano un rischio maggiore in termini di morbilità e mortalità rispetto ai singoli disturbi.
Anche il disturbo post-traumatico da stress indotto da sindrome coronarica acuta (PTSD indotto da ACS) sta ricevendo un’attenzione crescente. La PTSD vera e propria si verifica in circa il 4% dei pazienti dopo un attacco cardiaco, mentre un altro 12% presenta sintomi tipici della PTSD, come i flashback o il comportamento di evitamento. Poiché circa il 15% di tutte le persone subisce un attacco cardiaco nel corso della vita, questo problema riguarda molti pazienti. Secondo una meta-analisi, il PTSD indotto da ACS raddoppia il rischio di mortalità e di reinfarto dopo un infarto miocardico [13]. Tuttavia, questa nuova entità di PTSD correlata alla malattia necessita di ulteriori ricerche, soprattutto per quanto riguarda le possibili opzioni di trattamento.

Con l’aumento del tasso di sopravvivenza dopo una sindrome coronarica acuta (diminuzione della mortalità intraospedaliera di circa lo 0,5% all’anno) e gli eccellenti farmaci e opzioni di trattamento cardiologico, altri fattori come la qualità della vita, la mortalità a lungo termine e i tassi di riospedalizzazione stanno diventando più importanti. Poiché la qualità di vita e la mortalità dipendono in modo significativo dallo stato mentale del paziente, i pazienti con infarto miocardico dovrebbero essere sottoposti a uno screening specifico delle comorbidità psichiatriche con strumenti adeguati (tab. 3) e trattati adeguatamente. In altre parole, lo screening è efficace solo se viene utilizzato come base per una terapia basata sull’evidenza. Esistono numerosi metodi di trattamento, ma in linea di principio una combinazione di terapia farmacologica e supporto psicologico è sensata, e il medico di famiglia può richiamare l’attenzione su questo [14]. La riabilitazione cardiaca ambulatoriale o ospedaliera può ridurre il rischio di mortalità relativa di circa il 25%. Durante la riabilitazione, i pazienti possono essere informati sull’importanza dei fattori di rischio psicosociali e sulle ulteriori offerte terapeutiche. Anche i gruppi di auto-aiuto sono utili e l’effetto delle emozioni positive è considerato provato. I vantaggi e gli svantaggi degli approcci medicinali devono essere valutati in ogni singolo caso. Con gli SSRI, i benefici dominano, in quanto portano anche a una migliore compliance, oltre a un miglioramento della depressione/ansia. Tuttavia, gli antidepressivi triciclici non dovrebbero essere utilizzati a causa del loro profilo di rischio cardiovascolare sfavorevole. Inoltre, si dovrebbe puntare a cambiamenti nello stile di vita, come la riduzione dello stress, l’evitamento di sostanze nocive, un’alimentazione sana, l’attività fisica e una migliore gestione dello stress, poiché questi fattori hanno un effetto uguale sul cuore e sulla psiche.

Messaggi da portare a casa

In considerazione delle maggiori possibilità di sopravvivenza, i pazienti con infarto del miocardio dovrebbero anche essere interrogati sullo stress psicosociale ed esaminati per verificare la presenza di malattie mentali come la depressione, il disturbo d’ansia o il PTSD e trattati se necessario. Questo può migliorare significativamente la qualità della vita e ridurre i tassi di mortalità e di ospedalizzazione.
Il medico di base dovrebbe essere sensibilizzato sull’importanza della psiche nelle malattie cardiovascolari e chiedere specificamente i sintomi specifici della malattia mentale (Tab. 1).

Letteratura:

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