La nefropatia diabetica è la causa più comune di insufficienza renale cronica – e una delle conseguenze più frequenti del diabete mellito. L’introduzione degli inibitori del trasportatore di sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) è incoraggiante: i risultati degli studi attuali mostrano non solo chiari effetti cardioprotettivi, ma anche renoprotettivi.
La malattia renale associata al diabete è una delle conseguenze più comuni sia del diabete di tipo 1 che di quello di tipo 2. Si stima che fino al 40% di tutti i diabetici sviluppi una nefropatia nel corso della malattia [1]. È caratterizzata da cambiamenti nell’escrezione di albumina urinaria, da una diminuzione dell’efficienza di filtrazione glomerulare e dallo sviluppo o dall’esacerbazione dell’ipertensione, della dislipoproteinemia e di altre complicanze tipiche del diabete. Il controllo e la regolazione costante della glicemia, la terapia della pressione arteriosa e la modifica dello stile di vita possono prevenire o almeno rallentare lo sviluppo e/o la progressione della nefropatia diabetica nelle fasi iniziali. Poiché la malattia è associata a un rischio cardiovascolare molto elevato, è necessario anche un trattamento mirato dei fattori di rischio cardiovascolare, come l’aumento del colesterolo LDL, l’obesità e l’aumento dell’aggregazione piastrinica.
I pazienti beneficiano degli inibitori SGLT2
Un’opzione terapeutica è la somministrazione di inibitori SGLT2. L’SGLT2 (cotrasportatore sodio-glucosio-2) è una proteina del rene responsabile del riassorbimento del glucosio nei tubuli renali. Se il SGLT2 è bloccato, il glucosio non può essere riassorbito nel sangue, ma viene escreto nelle urine. Il risultato è che la glicemia scende. Con l’introduzione degli inibitori SGLT2, gli esperti parlano di una pietra miliare soprattutto per il trattamento della nefropatia diabetica. Finora, in Svizzera sono stati approvati quattro agenti di questa nuova classe di farmaci: dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin e ertugliflozin [2]. Gli inibitori SGLT-2 possono ridurre i livelli di glucosio nel sangue fino a 30 mg/dl e i livelli di HbA1c di circa lo 0,6% in tre mesi. Non vi è alcun rischio di ipoglicemia o di squilibrio elettrolitico.
Gli effetti cardioprotettivi sono già stati dimostrati in diversi studi [3,4]. È stata dimostrata una riduzione degli endpoint cardiovascolari (insorgenza di ictus, infarto miocardico o morte cardiovascolare e frequenza di ricoveri per insufficienza cardiaca) indipendentemente dalla riduzione dell’HbA1c. Anche nei pazienti con insufficienza cardiaca ma senza diabete mellito, è stata osservata una riduzione significativa dell’endpoint primario (morte cardiovascolare, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca) [5].
Proteggere il rene
I risultati di studi recenti potrebbero ora dimostrare anche un significativo effetto nefroprotettivo [6]. Dimostra che l’inibitore SGLT2, in aggiunta alla terapia standard (blocco del RAAS con ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina), potrebbe rallentare in modo significativo la progressione della nefropatia. Il rischio relativo di raggiungere l’endpoint dello studio renale (necessità di dialisi, raddoppio della creatinina sierica o morte renale) è stato ridotto di circa un terzo (34%) dal farmaco (HR 0,66; intervallo di confidenza 0,53-0,81; p=0,001). Anche il rischio di morte per malattie cardiovascolari è risultato significativamente inferiore nei pazienti trattati con l’inibitore SGLT2. A causa della superiorità significativa già emersa del farmaco in sperimentazione, lo studio è stato interrotto prematuramente.
Efficace e ben tollerato
La nuova classe di principi attivi non è solo efficace, ma anche generalmente ben tollerata. Aumenta solo il rischio di infezioni da batteri e funghi nella zona genitale. Sono colpite soprattutto le donne (5-10%). Tuttavia, l’esperienza dimostra che questo problema si verifica di solito solo una volta nella prima settimana di trattamento – se non addirittura mai – e può essere trattato bene. Raramente, la chetoacidosi diabetica può verificarsi a causa di una carenza di insulina, dello stress o di uno sforzo fisico estremo.
Letteratura:
- Schlosser M, Hasslacher C, Wolf G: Nefropatia nel diabete. Diabetologia 2017; 12: 115-120
- www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-mehr-als-nur-blutzuckersenkung/ (ultimo accesso 19.02.2020).
- Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalità nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
- Neal B, Perkovic V, Mahaffex KW, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017; 377: 644-657.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
- Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin ed esiti renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. N Engl J Med 2019; 380: 2295-2306.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 18
