Lo screening e l’anamnesi sessuale acquistano maggiore importanza

La Svizzera occupa un’ingloriosa posizione di vertice in Europa per quanto riguarda l’incidenza della sifilide. Il seguente articolo mostra quali malattie veneree possono essere trattate bene e qual è l’importanza dell’anamnesi sessuale.

Le infezioni sessualmente trasmesse (IST) sono un problema significativo per la medicina e la salute pubblica. Colpiscono in modo sproporzionato le persone con contatti ad alto rischio (soprattutto gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini [MSM] ), le donne e le persone emarginate, motivo per cui le MST sono da anni al centro della politica sanitaria europea. Anche in Svizzera si registra da anni un aumento delle IST, che si osserva da dieci anni per la sifilide, ad esempio, e continua per la gonorrea dal 1996.

Importanza dell’IST

In tutto il mondo sono noti più di 30 agenti patogeni a trasmissione sessuale, che comprendono batteri, virus, funghi, protozoi ed ectoparassiti. (Tab. 1). Solo dal 1975 sono stati scoperti dodici agenti patogeni, tra cui, ad esempio, i vari micoplasmi – in particolare il Mycoplasma genitalium -, il virus dell’herpes umano di tipo 8, il virus dell’epatite C, batteri come il Mobiluncus e, come agente patogeno più importante, l’HIV. Il fatto che nel 20-50% dei pazienti con uretrite non sia possibile determinare l’agente patogeno responsabile [1, 2] indica la possibilità che alcuni germi non siano ancora noti o che la loro importanza non sia ancora stata riconosciuta. Recentemente sono stati pubblicati articoli che sottolineano, ad esempio, l’importanza dei virus del gruppo herpes, come Epstein-Barr o herpes simplex [3], o anche degli adenovirus [4] come fattori causali dell’uretrite. Le infezioni sono più frequentemente trasmesse per via sessuale con i papillomavirus umani (HPV), gli herpes virus, la clamidia e i gonococchi, mentre le infezioni da epatite B, HIV o sifilide si verificano relativamente meno frequentemente. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 2005), ci sono 448 milioni di IST (curabili) all’anno tra le persone di età compresa tra i 15 e i 49 anni in tutto il mondo (sifilide, gonorrea, infezione clamidia e tricomoniasi). Con una diagnosi e una terapia adeguate, queste malattie possono essere curate con antibiotici efficaci, con la limitazione dello spaventoso problema della resistenza nella gonorrea [5].

Tuttavia, una diagnosi e un trattamento inadeguati possono avere gravi conseguenze per le persone colpite, ma anche per le gravidanze e i neonati. La sifilide precoce non trattata in gravidanza porta, in oltre il 60% dei casi, alla trasmissione al neonato, con conseguenze fatali in oltre un terzo dei casi e con cambiamenti talvolta pronunciati e stigmatizzanti. La Lues connata deve essere nuovamente attesa anche in Svizzera, motivo per cui lo screening, relativamente poco costoso, dovrebbe essere effettuato durante la gravidanza [6]. Nel neonato, le conseguenze neurologiche più gravi a lungo termine o la morte possono derivare anche da un’infezione da herpes simplex (herpes neonatorum). Le complicazioni più importanti nelle donne sono l’infezione ascendente, la gravidanza extrauterina e l’infertilità, soprattutto in caso di infezione da clamidia. Inoltre, le IST (HPV, epatite B) sono importanti cofattori nello sviluppo dei tumori maligni. Per tutte le IST – e in misura maggiore per le forme ulcerose(Fig. 1) – è importante anche che siano associate a un aumento del rischio di acquisizione e trasmissione dell’HIV [7].

Dopo che all’inizio degli anni ’90 è stato possibile documentare una chiara diminuzione dell’incidenza delle IST classiche in Europa occidentale, dal 1995 le tendenze mostrano un nuovo aumento dell’incidenza, confermato anche in Svizzera con un certo ritardo dai dati di sorveglianza disponibili [8, 9]. Secondo l’UFSP (obbligo di refertazione di laboratorio delle infezioni da Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, nonché epatite A, B, C e HIV), anche per il 2013 si può prevedere una tendenza ininterrotta delle classiche IST [10].

Fig. 1: Ulcera superficiale isolata con herpes genitale ricorrente

Sviluppi incoraggianti nell’infezione da HPV

Pubblicazioni promettenti provenienti dall’Australia sono state in grado di documentare una massiccia riduzione dell’incidenza di condilomi acuminati nelle giovani donne vaccinate con il vaccino quadrivalente HPV (contro i tipi 6, 11, 16, 18). È incoraggiante notare che c’è stata anche una marcata riduzione dei condilomi negli uomini della stessa età, ma non nelle persone anziane non vaccinate e negli uomini omosessuali [11]. Questa tendenza è stata generalmente confermata per l’Australia nella rete di sorveglianza nazionale [12]. Per la prima volta, è stato possibile dimostrare anche una riduzione delle alterazioni genitali legate all’HPV negli uomini vaccinati [13] e una diminuzione dell’incidenza delle alterazioni citologiche cervicali nelle donne vaccinate [14]. Fino a che punto questi dati incoraggianti possano essere trasferiti alla Svizzera, che ha un tasso di vaccinazione molto più basso dell’Australia, solo il tempo potrà dirlo.

Oltre alle alterazioni anogenitali, bisogna considerare anche la possibilità di un’infezione orale. Recentemente, è stata dimostrata una prevalenza dell’infezione orale da HPV pari al 6,9% delle persone sane di età compresa tra 14 e 69 anni negli Stati Uniti(Fig. 2).

Fig. 2: Condilomi acuminati del labbro

Un altro aspetto positivo è la quasi totale scomparsa della pediculosi pubica dalla pratica clinica quotidiana. Tuttavia, questo riflette semplicemente l’attuale tendenza alla depilazione genitale.

Sviluppi preoccupanti

Secondo le stime dell’OMS, ogni anno 106 milioni di persone nel mondo sono colpite da un’infezione gonococcica. Dal 1996, l’incidenza della gonorrea in Svizzera è aumentata in modo praticamente lineare ogni anno. Finora, questo poteva essere accettato senza conseguenze, poiché l’infezione poteva essere curata senza problemi con la scelta e la somministrazione corretta dell’antibiotico. Negli ultimi anni, tuttavia, c’è stato uno spaventoso sviluppo della resistenza, che giustamente porta all’attuale timore che la gonorrea non sia più trattabile in futuro [5]. In questo caso si dovrebbero utilizzare solo le cefalosporine di terza generazione, anche se nelle forme somministrate per via orale si può osservare una percentuale rapidamente crescente di ceppi con concentrazioni minime inibitorie aumentate, anche se questo non è stato ancora osservato in Svizzera. Di conseguenza, nell’agosto 2012, i Centers for Disease Control di Atlanta non hanno più raccomandato le cefalosporine perorali, come la cefiximina, come farmaco di scelta [15]. In questa situazione, si può raccomandare solo il ceftriaxone 1× 250-500 mg i.m.. Inoltre, le Linee Guida americane, britanniche, tedesche ed europee (IUSTI) prevedono la somministrazione contemporanea di 1-2 g di azitromicina per os (in alternativa doxiciclina 2×100 mg per 7 giorni) per contrastare lo sviluppo della resistenza sulla base di considerazioni teoriche [15, 16]. Purtroppo, le raccomandazioni di dosaggio non sono uniformi e sono state modificate ripetutamente negli ultimi mesi.

Nell’uretrite, va menzionata anche la crescente percentuale di casi causati da Mycoplasma genitalium, che comporta difficoltà diagnostiche e terapeutiche [17]. Da un lato, la diagnosi non può essere fatta culturalmente, come per altri micoplasmi, ma esclusivamente mediante PCR; dall’altro, va segnalata la risposta insufficiente alla doxiciclina, motivo per cui il trattamento con azitromicina è preferibile per questo patogeno [18]. La terapia dell’uretrite in base al patogeno causale è elencata nella Tabella 2. Il comportamento biologico e i tassi di infezione sono paragonabili a quelli della Chlamydia trachomatis. L’importanza di questo patogeno anche per le infezioni del tratto genitale femminile sta ricevendo un’attenzione crescente nella letteratura [19]. La Tabella 3 elenca un possibile approccio per i pazienti con uretrite.

Secondo un confronto dell’Istituto Robert Koch, la Svizzera occupa un’ingloriosa prima posizione in Europa per quanto riguarda l’incidenza della sifilide [20]. Mentre i Paesi vicini, come la Germania e l’Italia, mostrano incidenze annualizzate significativamente più basse con un sistema di segnalazione paragonabile, l’aumento dei numeri in Svizzera, che dura ormai da dieci anni, è continuato senza sosta nel 2013, secondo i rapporti dell’UFSP [8, 10]. Poiché la sifilide è ricomparsa anche durante la gravidanza, dobbiamo fare i conti anche con la possibilità di trasmissione al neonato – lues connata – [21]. Soprattutto nel caso di ulcere indurite con gonfiore linfonodale di accompagnamento, la sifilide primaria deve essere presa in considerazione non solo nella localizzazione genitale, ma soprattutto anche sulle labbra e sul lato enorale(Fig. 4).

Fig. 4: Effetto primario sifilitico non ulceroso

Oltre alle proverbiali immagini camaleontiche nel contesto della sifilide secondaria, anche lo stadio primario può causare diverse manifestazioni [22–24]. Sono state descritte molteplici forme primarie, nodulari, ragadiformi e fagianiformi, nonché ulcerazioni erpetiformi [23]. In assenza di sviluppo di resistenza nel Treponema pallidum a livello mondiale, la terapia deve essere somministrata con penicillina benzatina, quando possibile.
Conseguenze

Per identificare meglio i pazienti a rischio, l’anamnesi sessuale deve essere affrontata anche nella pratica quotidiana. Secondo un recente sondaggio tra i pazienti di Losanna [25], oltre il 90% vorrebbe avere un’anamnesi sessuale, ma questo è stato fatto in meno della metà delle consultazioni finora. Soprattutto nel caso della sifilide, lo screening deve essere effettuato in caso di esantema non chiaro, nei pazienti con altre infezioni sessualmente trasmissibili o dopo contatti a rischio, in caso di cambio frequente di partner e durante ogni gravidanza. Nella pratica quotidiana, non dobbiamo solo cercare i segni classici, ma anche i sintomi insoliti o lievi (Fig. 3 e 4) pensare di più alla presenza di possibili MST e informare i pazienti individualmente sui possibili rischi e trattarli secondo le attuali linee guida [26–28].

L’esame della regione anale fa parte di ogni work-up dei pazienti con una sospetta MST, poiché le MST possono manifestarsi a livello perianale, endoanale ma anche rettale con la relativa esposizione (Fig. 5) [29]. Per evitare ulteriori infezioni il più precocemente possibile, oltre alla diagnosi e alla terapia rapide e adeguate, sono di estrema importanza la notifica e la terapia intensificate del partner.

Fig. 3: Effetto primario sifilitico del labbro

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• In Svizzera, le IST continuano ad essere in aumento.
• Con la vaccinazione quadrivalente HPV tempestiva e costante, si possono prevenire i condilomi e la displasia genitale.
• Come risultato dell’aumento minaccioso dello sviluppo della resistenza
• per Neisseria gonorrhoeae, il trattamento deve essere con ceftriaxone 1×250-500 mg i.m. in combinazione con azitromicina 1×1-2 g p.o. quando possibile.
• In caso di esantema non chiaro, dopo contatti a rischio, con partner che cambiano frequentemente e durante la gravidanza, oltre allo screening per l’HIV, è necessario effettuare un chiarimento del lues.
• Anche l’anamnesi sessuale dovrebbe essere effettuata nelle cure primarie.

Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager

Letteratura:

1. Deguchi T, et al: Sex Transm Dis 2004; 31: 192-195.
2. Shahmanesh M, et al: Int J STD AIDS 2009; 20: 458-464.
3. Berntsson M, et al: Int J STD AIDS 2010; 21: 191-194.
4. O’Mahony C: Int J STD AIDS 2006; 17: 203-204.
5. Bolan GA, et al: N Engl J Med 2012; 366: 485-487.
6. Meyer Sauteur PM, et al: Swiss Med Wkly 2012; 141: w13325.
7. Ward H, Ronn M: Curr Opin HIV AIDS 2010; 5: 305-310.
8. Lautenschlager S: Dermatologia 2005; 210: 134-142.
9. Abraham S, et al: Dermatologia 2006; 212: 41-46.
10. Ufficio federale della sanità pubblica. Messaggi sulle malattie infettive. www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem
11. Read TR, et al: Sex Transm Infect 2011; 87: 544-547.
12. Donovan B, et al: Lancet Infect Dis 2011; 11: 39-44.
13. Giuliano AR, et al: N Engl J Med 2011; 364: 401-411.
14. Brotherton JM, et al: Lancet 2011; 377: 2085-2092.
15. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC): MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 590-594.
16. Bignell C, Fitzgerald M: Int J STD AIDS 2011; 22: 541-547.
17. Weinstein SA, Stiles BG: Sex Health 2011; 8: 143-158.
18. Manhart LE, et al: Clin Infect Dis 2011; 53 Suppl 3: S129-S142.
19. Patel MA, Nyirjesy P: Epid Bull 2009; 49: 503-512.
20. Istituto Robert Koch: Sifilide in Germania nel 2008. Epid Bull 2009; 49: 503-512.
21. Meyer Sauteur PM, et al: Swiss Med Wkly 2012; 141: w13325.
22. Lautenschlager S, et al: Dermatologia 2006; 212: 200-202.
23. Dourmishev LA, Dourmishev AL: Clin Dermatol 2005; 23: 555-564.
24. Lautenschlager S: Am J Clin Dermatol 2006; 7: 291-304.
25. Meystre-Agustoni G, et al: Swiss Med Wkly 2011; 141: w13178.
26. OMS: Linee guida per la gestione delle malattie a trasmissione sessuale. www.who.int/hiv/pub/sti/en/STIGuidelines2003.pdf
27. CDC: MMWR 2010; 59; RR-12.
28. Unione Internazionale contro le IST. Linee guida europee per il trattamento. www.iusti.org/regions/Europe/euroguidelines.htm
29. Lautenschlager S: Infezioni a trasmissione sessuale: Manifestazioni ano-rettali. Therapeutische Umschau 2013; in stampa.

PRATICA GP 2013; 8(8), 33-37