Lo screening per la malnutrizione è utile in tutti i pazienti oncologici

Tra il 30 e l’80% di tutti i pazienti oncologici sono malnutriti al momento della diagnosi. La malnutrizione aumenta la mortalità e la morbilità e riduce la tollerabilità delle terapie tumorali. Lo screening della malnutrizione con strumenti di misurazione consolidati fa parte di ogni terapia antitumorale. Gli obiettivi della terapia nutrizionale graduale sono trattare la malnutrizione, migliorare la qualità di vita, migliorare l’effetto delle terapie tumorali e ridurre gli effetti collaterali. Una dieta chetogenica non è raccomandata.

Un dato comune nei pazienti oncologici è la cachessia tumorale. La cachessia indica una perdita di peso che è prevalentemente causata da uno stato metabolico alterato, solitamente dovuto al tumore stesso. Si tratta di una condizione complessa, di tipo metabolico-endocrino. La perdita di peso non influisce solo sulla percentuale di grasso corporeo, ma anche sui muscoli. I pazienti che soffrono di cachessia possono anche avere una perdita di appetito.

Si distinguono tre fasi della cachessia: precachessia, cachessia e cachessia refrattaria. La pre-cachessia è quando la perdita di peso è inferiore al 5% e sono presenti cambiamenti metabolici. La cachessia refrattaria si verifica spesso nella fase terminale delle malattie tumorali. Il metabolismo è quindi catabolico e l’aspettativa di vita residua è solitamente inferiore a tre mesi.

A seconda della progressione e della localizzazione del tumore, il 30-80% dei pazienti è già malnutrito al momento della diagnosi. Già nel 1980, Dewys et al. mostrano che il 31-87% dei pazienti era malnutrito prima della diagnosi. Al momento della diagnosi, il 16% dei pazienti era gravemente malnutrito (Tabella 1).

Cause della malnutrizione

I cambiamenti metabolici associati al tumore portano alla malnutrizione . Una delle cause è la riduzione dell’assunzione di cibo. Questo è causato, tra l’altro, da una riduzione dell’appetito, da alterazioni del gusto, da effetti psicologici e da xerostomia. Ma anche la disidratazione e la sarcopenia sono fattori determinanti. Un ruolo centrale è svolto dall’attivazione sistematica di citochine proinfiammatorie e cataboliche (fattore di necrosi tumorale-α, interleuchina-1, interleuchina-6, interleuchina-8, interferone-γ). Inoltre, aumentano la lipolisi, l’ossidazione dei lipidi e la degradazione delle proteine. Il catabolismo delle proteine muscolari è promosso anche dalle citochine procaci. Il tasso metabolico basale può essere aumentato del 14-41%. Anche una situazione ormonale alterata (testosterone, tiroide e ormoni della crescita) contribuisce allo sviluppo della cachessia (Fig. 1).

Come conseguenza della malnutrizione, la mortalità aumenta. Aumenta anche il rischio di morbilità. Si tratta di disturbi della guarigione delle ferite, aumento del rischio di decubiti, infezioni e disfunzioni degli organi. Inoltre, la tolleranza delle terapie antitumorali è ridotta.

Riconoscere la malnutrizione

Lo screening della malnutrizione mediante strumenti di misurazione consolidati fa parte di ogni terapia antitumorale. Il Nutrition Risk Score-2002 (NRS-2002) o il Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) sono adatti a questo scopo. Nella pratica clinica quotidiana, l’NRS-2002 si è dimostrato uno strumento di screening validato (Tab. 2) .

Consiste in un pre-screening con quattro domande:

1. L’IMC è inferiore a 20,5 kg/m2?
2. Perdita di peso negli ultimi  tre mesi?
3. Ha ridotto l’assunzione di cibo nell’ultima settimana?
4. C’è una malattia grave?

Se la risposta a una domanda è affermativa, lo screening deve essere completato. La terapia nutrizionale deve essere iniziata a ≥3 punti (vedere l’esempio del caso).

Uno studio di implementazione condotto in Danimarca ha dimostrato che la valutazione dello stato di rischio dei pazienti da parte degli operatori sanitari e dello sperimentatore principale era quasi sempre la stessa, indipendentemente dal fatto che lo screening fosse effettuato da nutrizionisti o infermieri, utilizzando l’NRS-2002. Kondrupt et al. sono stati in grado di dimostrare la facilità d’uso dell’NRS-2002, sottoponendo a screening il 99% di 750 pazienti che entravano in ospedale.

Principi della terapia nutrizionale per il cancro

Non ci sono prove evidenti che la terapia nutrizionale per la malnutrizione migliori la prognosi. Tuttavia, i pazienti beneficiano di una migliore risposta alla terapia del tumore e di una riduzione degli effetti collaterali durante la terapia. Gli obiettivi della terapia nutrizionale per i pazienti con cancro sono:

1. Riconoscimento, prevenzione e trattamento della malnutrizione
2. Migliorare la qualità della vita
3. Migliorare l’effetto delle terapie antitumorali
4. Ridurre gli effetti collaterali delle terapie antitumorali.

La terapia nutrizionale per i pazienti malnutriti è suddivisa in sei fasi. La strategia di terapia nutrizionale è una linea guida valida della Società tedesca di medicina nutrizionale (DGEM), della Società europea di nutrizione parenterale ed enterale (ESPEN) e della Società tedesca di geriatria (DGG). Da un NRS-2002 ≥3, è indicata la terapia nutrizionale (Tab. 3) . Idealmente, la terapia nutrizionale dovrebbe iniziare nella fase di precachessia, ma al più tardi nella fase di cachessia. Nella fase di cachessia refrattaria, il beneficio della terapia nutrizionale non è più presente.

Fabbisogno energetico e proteico

Il fabbisogno energetico viene calcolato come segue:
Pazienti immobili: 20-25 kcal/kgKG/giorno
Senza perdita di peso: 30-35 kcal/kgKG/giorno
Con perdita di peso: 35-40 kcal/kgKG/giorno

Il fabbisogno proteico viene calcolato come segue:
Senza perdita di peso: 1,2-1,5 g/kgKG/giorno
Con perdita di peso: 1,5-2,0 g/kgKG/giorno

Il fabbisogno di carboidrati è compreso tra il 40-50% dell’apporto energetico totale. I requisiti dei carboidrati nella terapia antitumorale sono discussi in forum laici e in riviste professionali. Ci sono due domande: la dieta chetogenica previene o riduce la crescita del tumore? Una dieta ricca di proteine e grassi riduce la progressione del tumore o il rischio di recidiva?

Ci sono molti studi sulla dieta chetogenica nei pazienti oncologici per ridurre la crescita del tumore. Nei database elettronici come Pubmed e Cochrane Library, vengono visualizzati più di 270 studi, sia umani che animali. Negli studi sugli animali, è stata riscontrata una differenza nella crescita e nella sopravvivenza del tumore, ma questo non è ancora stato dimostrato negli studi sull’uomo. Pertanto, la raccomandazione di una dieta chetogenica viene evitata.

Non si può dire con certezza se una dieta ricca di proteine e grassi riduca il rischio di recidiva. Lo studio prospettico osservazionale di Meyerhardt pubblicato nel 2012 mostra una correlazione significativa tra il carico glicemico risp. dell’assunzione di carboidrati totali e il rischio di recidiva. Nei pazienti oncologici che stanno perdendo peso e che presentano un’aumentata resistenza all’insulina, si raccomanda di aumentare l’assunzione di grassi a scapito dell’assunzione di carboidrati (rapporto 50:50), da un lato per ridurre il carico glicemico e dall’altro per aumentare la densità energetica della dieta.

Dieta ad alta energia

Nella maggior parte dei casi è necessaria una dieta ad alto contenuto energetico. La base della terapia nutrizionale è la fortificazione degli alimenti. In questo modo si mantiene o si migliora l’apporto energetico, nonostante l’assunzione ridotta di cibo. La fortificazione si ottiene attraverso alimenti ad alta densità energetica, come oli vegetali, panna intera, burro, noci, avocado, latte di cocco, miele, birilli, latte condensato, crema di latte, ecc. Se queste misure non sono sufficienti, le maltodestrine e le proteine in polvere possono essere mescolate agli alimenti e alle bevande. Un cucchiaio di maltodestrina fornisce circa 9 g di carboidrati e 38 kcal, un cucchiaio di proteine in polvere fornisce circa 9 g di proteine e 38 kcal.

Gli alimenti da bere sono un altro aiuto nella terapia nutrizionale dei pazienti malnutriti. L’efficacia è stata dimostrata con un livello di evidenza A per le radiazioni, ad alto rischio nutrizionale, 10-14 giorni prima di un intervento chirurgico maggiore e per tutti i pazienti da cinque a sette giorni prima di un intervento addominale maggiore (Linee guida ESPEN Oncologia 2006). Nei pazienti malnutriti e con tumore ambulante, gli studi di Poulsen e Usler sono stati in grado di mostrare una migliore copertura del fabbisogno energetico e proteico, anche se non è stato evidenziato un miglioramento significativo della qualità di vita. È quindi essenziale un colloquio dettagliato con i pazienti sulle possibilità e i benefici dell’alimentazione tramite sip ( Tab. 4).

Situazioni nutrizionali speciali

Nelle malattie tumorali e nelle terapie, possono verificarsi disturbi come alterazioni del gusto, nausea, vomito, diarrea, xerostomia e stomatite, soprattutto nella bocca, nella gola e nel tratto gastrointestinale. Il trattamento nutrizionale di questi disturbi è molto importante e richiede  una consulenza nutrizionale individuale che sostenga e accompagni in modo specifico le persone colpite.

Letteratura:

1. van Cutsem E, et al: Le cause e le conseguenze della malnutrizione associata al cancro. Europ J Oncology Nursing 2005; Supplt 2: S51-63.
2. DeWys WD, et al: Effetto prognostico della perdita di peso prima della chemioterapia nei pazienti oncologici. Am J Med 1980; 69: 491-497.
3. Kondrup J, et al: Screening del rischio nutrizionale (NRS 2002): un nuovo metodo basato sull’analisi di studi clinici controllati. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-336.

Ulteriori letture:

• van Eys J: Effetto dello stato nutrizionale sulla risposta alla terapia. Ricerca sul cancro 1982; (Suppl.) 42: 747s-753a.
• Fredix EW, et al: Effetto dei diversi tipi di tumore sul dispendio energetico a riposo. Cancer Res 1991; 51(22): 6138-6141.
• Arends J, et al: Linee guida ESPEN sulla nutrizione enterale: oncologia non chirurgica. Clin Nutr 2006; 2: 245-259.
• Farber G, et al: Cancro e nutrizione. Onkologe 2011; 17: 906-912.
• Meyerhardt JA, et al: Carico glicemico alimentare e recidiva del cancro e sopravvivenza nei pazienti con cancro al colon di stadio 3. J Natl Cancer Inst 2012; 104(22): 1702-1711.
• Poulsen GM, et al: Studio randomizzato sugli effetti della consulenza nutrizionale individuale nei pazienti oncologici. Clin Nutr 2014; 33: 749-753.
• Uster A, et al.: Influenza di un intervento nutrizionale sull’assunzione di cibo e sulla qualità di vita nei pazienti oncologici: uno studio controllato randomizzato. Clin Nutr 2013; 29: 1342-1349.
• Evans WJ, et al: Cachessia: una nuova definizione. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.
• Kondrup J, et al: Incidenza del rischio nutrizionale e cause dell’assistenza nutrizionale inadeguata negli ospedali. Clin Nutr 2002; 21: 461-468.
• Valenthi L, et al.: Linea guida della Società tedesca di nutrizione. Aktuelle Ern.medizin 2013; 38: 97-111.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(9-10): 26-30

PRATICA GP 2016; 11(8): 11-15