Le dermatosi dell’area genitale non sono sempre di natura infettiva. È importante distinguere le dermatosi infiammatorie dai cambiamenti maligni (ad esempio, l’eritroplasia come manifestazione della malattia di Bowen). L’eczema da contatto di origine irritativa e allergica si verifica con relativa frequenza nell’area genitale. Si riscontrano anche eczema atopico e seborroico. La diagnosi di lichen ruber vulvare è indicata dalle striature reticolari bianche (Wickham) e dai margini grigio-marrone lividi. Le papule ipertrofiche devono essere differenziate dai condilomi o dalle alterazioni maligne. Sul glande del pene, il lichen ruber può anche manifestarsi con un motivo reticolare biancastro, papule poligonali o placche anulari. La tipica desquamazione può spesso essere assente nella psoriasi dell’area genitale. I farmaci comuni che causano l’esantema fisso da farmaci sono il cotrimoxazolo, i FANS, le tetracicline e i barbiturici. I segni tipici del lichen sclerosus sono le emorragie nelle aree sclerosate, talvolta con vesciche emorragiche. La balanite/vulvite plasmacellulare zoon si presenta tipicamente con un eritema screziato rosso-arancio.
I cambiamenti infiammatori nell’area genitale non devono necessariamente essere causati da un’infezione, sia essa trasmessa sessualmente o meno. Quasi il 50% dei baloposthitidi e una percentuale ancora maggiore di vulvovaginiti sono di origine non infettiva. In linea di massima, tutte le dermatosi possono manifestarsi anche nell’area genitale. In questo articolo, ci limiteremo quindi alle diagnosi più comuni e importanti. Lo spettro va dalle dermatosi infiammatorie alle alterazioni maligne (tab. 1).
Eczema
Nell’area genitale, l’eczema irritante e allergico da contatto sono di particolare importanza. Inoltre, l’eczema atopico e seborroico può essere osservato anche nella zona genitale. La morfologia tipica dell’eczema potrebbe non essere evidente a causa dell’assenza di desquamazione. L’eritema pruriginoso uniforme è comune (Fig. 1), e occasionalmente l’edema. Possono verificarsi lichenificazione ed escoriazioni nell’area delle grandi labbra. L’atopia deve essere ricercata nell’anamnesi e mediante un prick test. Un’anamnesi dettagliata relativa a possibili irritazioni meccaniche (ad esempio, rapporti sessuali prolungati e ripetuti/masturbazione) è importante quanto la ricerca di tossine da contatto, compresa la terapia precedente. I preservativi (lattice, acceleratori di gomma) e i loro rivestimenti (spermicidi, profumi, anestetici locali) e i lubrificanti sono le fonti più comuni di allergeni. I pazienti spesso nascondono i prodotti per la cura genitale, i lubrificanti o altri ausili per un senso di vergogna, ecco perché l’argomento deve essere affrontato in modo specifico.
L’ammoniaca contenuta nell’urina ha un effetto irritante e può quindi provocare un eczema irritante in caso di contatto frequente e prolungato con la pelle, motivo per cui è necessario informarsi anche sui problemi di incontinenza.
Oltre a eliminare il più possibile i fattori causali, per il trattamento si può ricorrere a una pulizia delicata, a una cura idratante e, se necessario, a steroidi topici. Bisogna considerare che le basi in crema hanno maggiori probabilità di essere percepite come brucianti nell’area delle mucose rispetto agli unguenti. Inoltre, le basi per creme contengono più conservanti, che possono causare irritazioni o allergie secondarie da contatto.
I pazienti devono sempre essere portati ad un equilibrio terapeutico per quanto riguarda le loro abitudini igieniche, dove bisogna evitare la mancanza di pulizia e l’eccessiva cura con l’uso frequente di detergenti irritanti. Questo è particolarmente importante se sono già stati eseguiti dei pretrattamenti. Terapie inadeguate o troppo intense, spesso con un rapido cambio di preparati in caso di mancata risposta, possono portare al perpetuarsi dell’eczema, motivo per cui in queste situazioni può essere necessario sospendere temporaneamente tutte le terapie.
Lichen ruber
Lo spettro dei sintomi del lichen ruber vulvare, che va dal prurito e dal bruciore con secrezione all’assenza di sintomi soggettivi, è tanto vario quanto la clinica. I cambiamenti erosivi sono i più comuni. Gli indizi per la diagnosi sono le striature reticolari bianche (di Wickham) e le aree marginali grigio-marroni livide (Fig. 2). Le papule ipertrofiche, più rare, sono più difficili da differenziare dai condilomi o dai cambiamenti maligni. Se non c’è una chiara evidenza clinica con papule poligonali, alterazioni ungueali o coinvolgimento della mucosa orale sul restante tegumento, si deve discutere una biopsia per confermare la diagnosi.
Negli uomini, il lichen ruber sul glande del pene può anche manifestarsi con un motivo reticolare biancastro, papule poligonali, ma spesso anche con placche anulari (Fig. 3) . La terapia dipende dal quadro generale, per cui le lesioni nell’area genitale possono essere trattate principalmente con steroidi topici molto potenti.
Psoriasi
Le placche psoriasiche possono essere osservate nell’area genitale come sul resto della pelle, ma spesso manca la tipica desquamazione (Fig. 4). Il bordo netto dei focolai, la distribuzione simmetrica, il coinvolgimento della rima ani e, naturalmente, i cambiamenti psoriasici sul resto del tegumento possono essere indicativi. Le macerazioni e le fessure possono causare prurito, bruciore e dolore. La psoriasi genitale comporta un peggioramento della qualità di vita, soprattutto per quanto riguarda la sessualità.
Le opzioni terapeutiche includono steroidi topici, analoghi della vitamina D e inibitori della calcineurina. L’irritazione deve essere evitata.
Esantema fisso da farmaco
I farmaci sistemici possono in genere far sì che l’area genitale si presenti con un esantema fisso da farmaco con macule livide, bolle o erosioni (Fig. 5). I farmaci causali più comuni sono il cotrimoxazolo, i FANS, le tetracicline e i barbiturici.
Lichen sclerosus
Nel lichen sclerosus, la patogenesi non è chiara; i fattori autoimmuni possono avere un ruolo. I sintomi soggettivi includono prurito e dispareunia. Le lesioni cutanee comprendono decolorazione biancastra e sclerosi. Un segno clinico tipico sono le emorragie nelle aree sclerificate (Fig. 6), occasionalmente anche con vesciche emorragiche. Possono verificarsi fimosi o stenosi, rendendo necessario l’intervento chirurgico.
Gli steroidi locali altamente potenti sono utilizzati principalmente a scopo terapeutico. Poiché il lichen sclerosus è una condizione precancerosa facoltativa, è necessario effettuare un follow-up regolare per quanto riguarda lo sviluppo del carcinoma a cellule squamose. I pazienti devono essere informati di consultare il medico in caso di comparsa di noduli cheratotici, in quanto è necessario eseguire una biopsia.
Balanite/Vulvite plasmacellulare Zoon
La balanite cronica circumscripta plasmacellularis benigna è stata descritta per la prima volta da Zoon nel 1952. Clinicamente, si riscontra un eritema a chiazze, di colore rosso-arancio (“tipo pepe di Cayenna”) ( Fig. 7). Il termine “balanite zoon” distrae dal fatto che cambiamenti simili possono verificarsi anche sulla vulva, sulla mucosa nasale e faringea. Per queste alterazioni zoonotiche è stato proposto anche il termine di mucosite/dermatite linfoplasmocitaria idiopatica.
L’infiltrato di plasmacellule corrisponde alla presunta genesi irritativa. Pertanto, il trattamento consiste principalmente nella disinfezione e nell’asciugatura. Gli steroidi topici e gli inibitori della calcineurina possono essere considerati se persistenti.
Cambiamenti maligni
L’eritroplasia come manifestazione della malattia di Bowen (Fig. 8) sul glande del pene può porre un problema diagnostico nel differenziarla dalle alterazioni infiammatorie. In analogia alle corrispondenti alterazioni vulvari nelle donne (neoplasia intraepiteliale vulvare, VIN), si parla anche di neoplasia intraepiteliale del pene (PIN). I reperti persistenti devono quindi essere sottoposti a biopsia per poter individuare i processi (pre)maligni. Nell’eritroplasia di Queyrat, si trovano aree rosse, vellutate e nettamente delimitate. Placche bianche, cheratosi e indurimento indicano una possibile transizione verso il carcinoma spinocellulare. Nella papulosi bowenoide (Fig. 9), si trovano papule brunastre, che devono essere distinte dai condilomi acuminati. A seconda dell’estensione dei reperti, possono essere utilizzati 5-fluorouracile 5% crema, imiquimod 5% crema, crioterapia, terapia fotodinamica, ablazione LASER, radioterapia ed escissione per trattare le alterazioni premaligne.
Ringraziamenti: Dr. med. Christian Greis, Dermatologisches Ambulatorium STZ, per il suo supporto nell’illustrazione dell’articolo.
Ulteriori letture:
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- Edwards S, et al: Linea guida europea 2013 per la gestione della balanopostite.Int J STD AIDS 2014; 25: 615-626.
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