Premessa : la neuronite vestibolare (VN) limita gravemente le persone colpite nella loro vita quotidiana. In genere, la VN inizia con vertigini gravi e persistenti, spesso accompagnate da vomito o nausea. I meccanismi e i substrati neurologici coinvolti nei diversi sottoprocessi di compensazione vestibolare non sono ancora del tutto compresi. A causa dell’incertezza sui rapporti fisiopatologici, c’è anche una controversia sul miglior trattamento possibile per la VN unilaterale. Un trattamento comune è l’infusione di una settimana di corticosteroidi. Nella fase acuta, gli antiemetici come dimenidrinato, meclicina o proclorperazina vengono utilizzati per trattare i sintomi. Partendo dal presupposto che questi farmaci possono influenzare il processo di guarigione grazie al loro effetto sedativo, questa terapia è spesso limitata ai primi giorni della malattia. Gli effetti della terapia combinata fissa di dimenidrinato e cinnarizina e per un periodo prolungato sulle vertigini nella VN unilaterale acuta sono stati valutati in un nuovo studio.
Domanda
In una popolazione di pazienti con vertigini in una VN unilaterale acuta, qual è l’efficacia e la tollerabilità di quattro settimane di trattamento con la combinazione fissa a basso dosaggio 40 mg di dimenidrinato e 20 mg di cinnarizina, somministrata con un’infusione di corticosteroidi standard, rispetto al trattamento con betahistina in termini di miglioramento delle vertigini, dei sintomi che le accompagnano e delle prestazioni nei test neurootologici?
Criteri di inclusione
- Trattamento della VN unilaterale acuta
- Età ≥18
- ≥1 di sei sintomi di vertigine (≥3 su una scala analogica visiva di 10 cm [VAS], risultati patologici dell’equilibrio come CDP [computerized dynamic posturography] e test calorici [ENG]).
Criteri di esclusione
- Ipersensibilità alle sostanze testate o a diversi farmaci e limitazioni delle sostanze testate.
- Trattamento concomitante con inibitori della monoamino ossidasi, antidepressivi triciclici, parasimpaticolitici, antibiotici aminoglicosidi, antistaminici o eparina.
- Assunzione di glucocorticoidi, antivertiginosi e/o farmaci con attività cerebrovascolare diversi da quelli testati nello studio.
Disegno dello studio
Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con attivo e placebo, a gruppi paralleli, di non inferiorità, condotto in un unico sito di studio.
Posizione dello studio
Dipartimento di otorinolaringoiatria dell’Università di Innsbruck in Austria.
Gruppi di studio
- Gruppo 1: combinazione fissa di 20 mg di cinnarizina e 40 mg di dimenidrinato
- Gruppo 2: 12 mg di betahistina tre volte al giorno
I pazienti idonei con diagnosi di VN sono stati assegnati in modo casuale a quattro settimane di trattamento (28±2 giorni).
I farmaci somministrati erano indistinguibili l’uno dall’altro.
Metodi di misurazione
I pazienti sono stati esaminati prima dell’inizio della terapia farmacologica, una settimana dopo (7± 2 giorni) e quattro settimane dopo l’inizio dello studio (28±2 giorni).
I controlli hanno incluso:
- Calcolo del punteggio medio di vertigine (MVS) basato sulla valutazione di sei sintomi di vertigine (non provocati) (in piedi, in piedi, in piedi). e instabilità dell’andatura, barcollamento, sensazione di rotazione, tendenza a cadere, sensazione di sollevamento, svenimento) e le vertigini provocate da sei fattori (cambiamento di posizione, piegarsi in avanti, alzarsi in piedi, viaggiare in auto/treno, movimento della testa e degli occhi) dai pazienti su una scala analogica visiva, non graduata, di 10 cm.
- Valutazione della compromissione delle ADL (attività della vita quotidiana) sperimentata dai pazienti su una scala a tre punti da parte dei soggetti.
- Esecuzione di un test di organizzazione sensoriale (SOT) completo. Gli effetti collaterali e gli eventi avversi sono stati interrogati e registrati nei giorni degli esami. La tollerabilità complessiva del trattamento è stata valutata come “molto buona”, “buona”, “moderata” o “scarsa” dai pazienti e dai medici dello studio una e quattro settimane dopo l’inizio dello studio.
Risultati
In totale sono stati randomizzati 62 pazienti: Gruppo 1 (combinazione fissa) n=30 e Gruppo 2 (betahistina) n=32.
Un paziente del gruppo 2 si è ritirato per motivi sconosciuti prima della fine della prima settimana di studio.
La popolazione intention-to-treat modificata e la popolazione per-protocollo comprendevano quindi 61 pazienti.
I soggetti dei due gruppi erano comparabili per quanto riguarda le caratteristiche basali rilevanti.
Efficacia:
- La riduzione delle vertigini, valutata dal MWS, è stata significativamente maggiore nel gruppo 1 rispetto al gruppo di pazienti che hanno ricevuto la betahistina (p<0,001). Dopo quattro settimane, il sintomo delle vertigini è diminuito di oltre l’85% nel gruppo 1 (combinazione fissa) e del 70% nel gruppo 2 (tabella 1).
- I sintomi vegetativi sono migliorati in misura significativamente maggiore nel gruppo 1 (combinazione fissa) rispetto al gruppo 2.
- Inoltre, il gruppo di soggetti nella combinazione fissa ha mostrato una superiorità statistica rispetto al gruppo 2 per quanto riguarda la valutazione delle ADL: i pazienti del gruppo 1 hanno valutato la loro compromissione delle attività quotidiane in modo inferiore rispetto ai pazienti del gruppo 2.
Tollerabilità: nessuno dei pazienti ha segnalato eventi avversi: Ad eccezione di un paziente (nel gruppo 2), la tollerabilità è stata valutata come molto buona o buona in entrambi i momenti dello studio. Dopo quattro settimane di trattamento, il 76,7% dei pazienti in terapia combinata fissa l’ha trovata molto ben tollerata, rispetto al 54,2% in terapia con betahistina.
Discussione
A causa della mancanza di un gruppo placebo, l’efficacia assoluta del farmaco nello studio non può essere conclusa per motivi etici. Tuttavia, i risultati ottenuti mostrano che il miglioramento dei sintomi delle vertigini e dei sintomi vegetativi di accompagnamento è stato significativamente più pronunciato nel gruppo di pazienti con combinazione fissa rispetto al gruppo trattato con betaistina. I risultati dello studio, che inizialmente era stato progettato per non essere inferiore, hanno persino dimostrato la superiorità della combinazione fissa dopo una e dopo quattro settimane di terapia. Non si sono verificati effetti collaterali ed eventi avversi significativi, con tassi di tollerabilità contemporaneamente elevati in entrambi i gruppi di pazienti.
L’effetto vertiginoso della combinazione fissa può essere attribuito ai diversi effetti delle due sostanze: da un lato, l’effetto periferico dovuto al calcio antagonista cinnarizina e, dall’altro, l’effetto centrale del dimenidrinato, che regola l’attività del nucleo vestibolare e del vicino centro vegetativo nel tronco encefalico.
Conclusioni
I risultati dello studio dimostrano che il trattamento di quattro settimane con la combinazione fissa a basso dosaggio di 40 mg di dimenidrinato e 20 mg di cinnarizina è un’opzione terapeutica efficace e ben tollerata per la VN acuta unilaterale in una popolazione di 61 soggetti. La terapia ha avuto un effetto significativamente maggiore sul miglioramento delle vertigini e dei sintomi associati rispetto al trattamento con betahistina, sia dopo una settimana di trattamento che dopo quattro settimane di terapia.
Letteratura:
- Scholtz, A, et al: Confronto dell’efficacia terapeutica di una combinazione fissa a basso dosaggio di Cinnarizina e Dimenidrinato con Betahistina nella Neurite Vestibolare .Clin Drug Investig 2012; 32 (6): 387-399.
