Il termine tromboembolismo venoso comprende le trombosi delle vene pelviche e delle gambe, nonché le embolie dell’arteria polmonare. La diagnosi e il trattamento di queste malattie sono ben studiati e trattati in dettaglio nelle linee guida. Meno frequenti e molto meno notate sono le trombosi venose di altre localizzazioni.
Il termine tromboembolismo venoso (TEV) comprende le trombosi delle vene pelviche e delle gambe (TBVT), nonché le embolie dell’arteria polmonare . La diagnosi e il trattamento di queste malattie sono ben studiati e trattati in dettaglio nelle linee guida. Meno frequenti e molto meno notate sono le trombosi venose di altre localizzazioni.
Trombosi della vena del seno
I sintomi clinici della trombosi della vena del seno sono vari e purtroppo non specifici. Possono verificarsi cefalea, disturbi della vigilanza, crisi epilettiche e psicosi. Dal punto di vista terapeutico, si raccomanda l’anticoagulazione in dosi terapeutiche, di solito con eparina non frazionata o a basso peso molecolare.
Trombosi della vena mesenterica/vena portale
La trombosi della vena mesenterica spesso rimane asintomatica. Con il progredire della malattia, spesso si sviluppano disturbi addominali non specifici, dovuti alla congestione venosa con conseguente ingrossamento degli organi. Se sono presenti varici esofagee o rettali, può verificarsi un’emorragia varicea in parallelo alla trombosi. Dal punto di vista terapeutico, vi è un’indicazione per l’anticoagulazione completa, a condizione che non vi sia emorragia da varici. Si devono ricercare le malattie scatenanti (ad esempio, pancreatite o tumore al pancreas).
Trombosi venosa profonda dell’arto superiore
La trombosi venosa profonda (Fig. 1) dell’arto superiore di solito si verifica in seconda battuta e – a causa dell’aumento dell’uso di cateteri venosi centrali e dell’impianto di pacemaker e defibrillatori – è spesso iatrogena. Le trombosi primarie sono chiamate sindrome di Paget-von-Schrötter. La sindrome di Paget-von-Schrötter è stata definita come una trombosi indotta dall’attività delle vene brachiali, ascellari e/o succlavie (“trombosi da sforzo”); oggi, le trombosi idiopatiche delle suddette vene sono spesso indicate in questo modo. I pazienti con trombosi venosa profonda dell’arto superiore sono in media più giovani e più magri dei pazienti con TBVT e hanno maggiori probabilità di avere tumori maligni [1]. Questo è probabilmente uno dei motivi per cui, secondo i dati del registro RIETE (Registry of Patients with Venous Thromboembolism), non c’è una differenza significativa in termini di morte, recidiva ed emorragia grave rispetto alla TBVT [2], quindi le trombosi venose profonde dell’arto superiore non sono innocue.
Clinicamente, c’è gonfiore del braccio, dolore al braccio, collateralità superficiale, eventualmente anche debolezza del braccio e compromissione della funzione sensoriale. Tuttavia, molti pazienti rimangono asintomatici.
Dal punto di vista diagnostico, i sintomi clinici sono indicativi; l’evidenza ecografica del trombo è conclusiva. Sebbene l’importanza diagnostica dell’ecografia sia indiscussa, non esiste ancora un punteggio clinico ben stabilito e rimane discutibile se e, in caso affermativo, quando la determinazione del D-dimero sia utile. In uno studio su 406 pazienti (25% trombosi venosa profonda dell’arto superiore, 13% trombosi venosa superficiale del braccio), l’uso di un Constans Clinical Decision Score negativo in combinazione con un D-dimero normale è stato in grado di escludere la trombosi venosa profonda dell’arto superiore solo nel 21% dei pazienti [3]. Se l’ecografia non fornisce un risultato chiaro, c’è l’alternativa di eseguire una flebografia convenzionale, con risonanza magnetica o TAC. Analogamente alla TBVT, la diagnostica della trombofilia deve essere eseguita solo se il risultato ha conseguenze immediate per la terapia successiva. Nella trombosi venosa profonda idiopatica dell’arto superiore, la diagnosi del tumore deve essere presa in considerazione nei pazienti più anziani, se il successo della terapia è insufficiente e ci sono ulteriori indicazioni cliniche.
Come trattamento – senza una buona base di dati – si raccomanda l’anticoagulazione a dosaggio terapeutico per tre mesi, eventualmente più a lungo se è presente un catetere venoso centrale. I cateteri venosi centrali devono essere rimossi se è possibile farlo senza sostituirli. Il riattacco controlaterale non è raccomandato a causa del rischio di trombosi bilaterale. Non ci sono dati sufficienti sulla terapia compressiva, ma in caso di gonfiore pronunciato del braccio la utilizziamo regolarmente. La lisi locale farmacomeccanica può essere presa in considerazione per i sintomi molto gravi, ma il sollievo potenzialmente molto più rapido dei sintomi deve essere valutato rispetto al rischio di sanguinamento. L’unica raccomandazione per la trombosi venosa profonda acuta dell’arto superiore nelle linee guida ACCP (American College of Chest Physicians) raccomanda l’anticoagulazione esclusiva senza lisi (raccomandazione 2C) [4]. In caso di “sindrome dello sbocco toracico” venoso (VTOS), che fisiopatologicamente dovrebbe essere chiamata “sindrome dell’ingresso toracico”, con sindrome post-trombotica o recidiva, si deve prendere in considerazione la decompressione chirurgica, se necessario associata a un intervento.
La profilassi farmacologica della trombosi venosa profonda dell’arto superiore non è generalmente raccomandata quando viene posizionato un catetere venoso centrale. Se entrambe le alternative sono possibili, si dovrebbe preferire una porta a un catetere a grande flusso, per il minor rischio di trombosi.
Sommario
Sia la trombosi della vena del seno che la trombosi della vena mesenterica possono essere facilmente trascurate a causa di sintomi clinici aspecifici o assenti. La trombosi venosa profonda dell’arto superiore è spesso iatrogena a causa dell’introduzione di materiale estraneo; in generale, si raccomanda l’anticoagulazione a una dose terapeutica per tre mesi, ma i dati sono deboli.
Messaggi da portare a casa
- La trombosi venosa profonda dell’arto superiore è spesso iatrogena.
- In termini di morte, recidiva ed emorragia grave, non vi è alcuna differenza significativa rispetto alla trombosi delle vene pelviche e delle gambe. I sintomi clinici sono diagnostici, l’evidenza ecografica del trombo è conclusiva. Come trattamento si raccomanda l’anticoagulazione a dosaggio terapeutico.
- La trombosi venosa del seno si manifesta clinicamente in una varietà di modi non specifici.
- La trombosi delle vene mesenteriche spesso rimane asintomatica all’inizio.
Letteratura:
- Kucher N: Pratica clinica. Trombosi venosa profonda degli arti superiori. N Engl J Med 2011; 364: 861-869.
- Cote LP, et al: Confronto tra la trombosi venosa profonda dell’estremità superiore e inferiore: una revisione del registro RIETE. Clin Appl Thromb Hemost 2017; 23: 748-754.
- Kleinjan A, et al: Sicurezza e fattibilità di un algoritmo diagnostico che combina la probabilità clinica, il test del d-dimero e l’ecografia per il sospetto di trombosi venosa profonda dell’estremità superiore: uno studio di gestione prospettico. Ann Intern Med 2014; 160: 451-457.
- Kearon C, et al: Terapia antitrombotica per la malattia da TEV: linea guida CHEST e rapporto del gruppo di esperti. Chest 2016; 149: 315-352.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 25-26
