L'occhio rosso nello studio di famiglia

I sintomi d’allarme che devono essere richiesti sono la perdita visiva, il dolore bulbare acuto e la fotofobia acuta. Traumi, sospetto coinvolgimento corneale, perdita visiva acuta/fotofobia e dolore bulbare acuto richiedono una valutazione oftalmologica di emergenza immediata. Quando si utilizzano farmaci oftalmologici, è importante valutare attentamente i benefici rispetto ai rischi di effetti collaterali.

Circa il 2-3% delle consultazioni del medico di famiglia e delle emergenze generali riguardano gli occhi o le strutture perioculari [1]. Un’alta percentuale di questi può essere trattata dal medico internista o dal medico di base. Tuttavia, una certa percentuale richiede una co-valutazione oftalmologica. L’obiettivo di questo articolo è, da un lato, di evidenziare le diagnosi differenziali più importanti dell’occhio rosso e, dall’altro, di sensibilizzare sulle emergenze oftalmologiche.

Anamnesi medica

L’anamnesi fornisce già indizi importanti sull’eziologia dell’occhio rosso. Se i disturbi si sono verificati in modo acuto, ma senza traumi, si deve considerare innanzitutto la causa infiammatoria (infettiva o non infettiva). Inoltre, la fistola seno carotideo-cavernoso e il glaucoma acuto devono sempre essere considerati come diagnosi differenziali.

L’anamnesi del dolore può fornire ulteriori indizi. Quindi, in relazione a un occhio rosso, è indicato un dolore da pressione, eventualmente accompagnato da cefalea (per lo più unilaterale), soprattutto in caso di deragliamento da pressione (glaucoma acuto). Tuttavia, il dolore da pressione può essere segnalato anche nella fistola del seno carotideo cavernoso o in condizioni infiammatorie che esercitano una pressione sul bulbo oculare, come il flemmone palpebrale o l’orbitopatia endocrina esacerbata.

La congiuntivite, invece, tende a causare bruciore e prurito, nonché un aumento della lacrimazione (epifora) . Il dolore acuto e la fotofobia , invece, sono spesso descritti nei casi di coinvolgimento corneale. Nel caso di occhi rossi senza dolore, si deve considerare una componente neurotrofica, ad esempio le infiammazioni erpetiche virali o la rara ma grave scleromalacia perforans (una forma di sclerite). Nell’occhio secco (cheratocongiuntivite sicca), in genere vengono segnalati bruciori agli occhi di lunga durata che aumentano nel corso della giornata, talvolta anche prurito e pesantezza agli occhi, occhi stanchi o sensazione di corpo estraneo. Una riduzione dell’acuità visiva deve sempre essere interpretata come un segnale di allarme.

Anche il corso del tempo è fondamentale. Se il problema è presente da più di una settimana, può essere considerato un problema cronico. Queste includono, ad esempio, le malposizioni delle palpebre (entropion ed ectropion, trichiasi, laroftalmo), che possono irritare l’occhio. Anche questi dovrebbero essere valutati da un oftalmologo nel corso del trattamento, per evitare danni alla cornea. Anche l’occhio secco e l’orbitopatia endocrina non acuta appartengono all’occhio rosso cronico.

Indagine

Il tipo di arrossamento da solo può essere molto rivelatore, anche se la vista macroscopica spesso non è sufficiente. È importante ectropionare le palpebre o almeno sollevare le palpebre superiori per valutare meglio il rossore e per poter differenziare tra il rossore delle palpebre o delle appendici palpebrali con una possibile reazione di accompagnamento della congiuntiva, da un lato, e un’affezione primaria del bulbo oculare, dall’altro.

L’iperaemia si distingue in ciliare, congiuntivale e mista. In caso di iniezione ciliare, si deve considerare un arrossamento immediatamente confinante con il bordo corneale, un coinvolgimento della cornea o di strutture più profonde (ad esempio, nell’uveite). L’iniezione congiuntivale indica un’iperemia dei vasi superficiali, anche se può essere difficile distinguerla dai vasi episclerali più profondi. L’anamnesi del dolore per qualsiasi coinvolgimento dei vasi episclerali nell’epi/sclerite deve essere inclusa nella valutazione.

L’arrossamento settoriale può verificarsi nell’episclerite e nella sclerite, nell’iposfagia o nella più rara cheratocongiuntivite limbale superiore. L’arrossamento diffuso si osserva nella congiuntivite (batterica, virale o allergica), in molte forme di uveite, nell’occhio secco, nell’interessamento corneale o nei traumi.

Il gonfiore concomitante della congiuntiva (chemosi), dovuto all’aumento della permeabilità capillare, è causato da noxae o infiammazioni locali, da disturbi del deflusso sanguigno linfatico o venoso, da fluttuazioni ormonali o da tumori, ed è quindi abbastanza aspecifico. Tuttavia, è più comune nelle reazioni allergiche.

Oltre all’iperemia generale, la forma dell’arrossamento può essere ulteriormente classificata ad un esame più attento. Per esempio, il “fango” è un fenomeno che si riscontra nelle malattie sistemiche di base, come le macroglobulinaemie o la malattia a cellule falciformi. L’arrossamento della congiuntiva con teleangectasie della pelle palpebrale circostante può indicare una blefarite nella rosacea.

La valutazione della secrezione oculare aiuta anche dal punto di vista eziologico.

Nella congiuntivite di origine batterica, la secrezione è da gialla a verdastra. Eventualmente, in caso di coinvolgimento dei dotti lacrimali (canalicolite), si può osservare o provocare la fuoriuscita di pus dai punti lacrimali. La fuoriuscita spontanea o l’esprimibilità del pus dai punti lacrimali porta alla diagnosi. Nella congiuntivite virale, si riscontrano secrezioni da acquose a muco-gialle.

Un segno non specifico di irritazione della superficie oculare è l’aumento della lacrimazione (epifora). In caso di alterazioni infiammatorie della ghiandola lacrimale, ad esempio nella sindrome di Sjögren, questo può essere ridotto o completamente assente.

Unilaterale o bilaterale

L’orbitopatia endocrina, la secchezza oculare, la congiuntivite (se non è allergica, può verificarsi sul lato destro e sinistro in momenti diversi) e la fotocheratopatia (accecamento) sono tipicamente presenti su entrambi i lati, ma non sempre sullo stesso lato. In particolare, la malattia corneale, la fistola seno carotideo-cavernoso, il glaucoma, il trauma/cauterizzazione e l’infiammazione delle strutture perioculari devono essere considerati come diagnosi differenziali nei casi di unilateralità grave.

Palpazione

La stima della pressione intraoculare con gli indici sulla palpebra mentre il paziente guarda verso il basso, quando si sospetta un glaucoma, è essenziale, sempre con un confronto laterale. In caso di aumento della pressione oculare, la fistola carotideo-sinusale deve essere considerata come diagnosi differenziale.

Come regola generale, i pazienti con lesioni da corpo estraneo, perdita visiva acuta, sospetto coinvolgimento corneale o problemi di pressione oculare devono essere visitati da un oftalmologo d’urgenza.

Quadri clinici extraoculari

La dacrioadenite è un’infiammazione circoscritta e dolorosa della ghiandola lacrimale situata sotto la palpebra esterna superiore. Oltre all’arrossamento della regione palpebrale colpita in particolare, è caratteristico il cosiddetto segno del paragrafo, in quanto la formazione palpebrale appare come un “§” inclinato di 90°. I patogeni tipici sono gli stafilococchi e gli streptococchi, nonché i batteri gram-negativi [2]. La diagnosi differenziale deve includere il flemmone palpebrale. È indicata la somministrazione sistemica di antibiotici.
La dacriocistite si riferisce a un’infezione del saccus lacrimalis che porta a un gonfiore pressato e arrossato inferonasale all’angolo interno della palpebra. I patogeni Gram-positivi sono più frequentemente rilevabili, ma i batteri Gram-negativi aumentano in caso di immunosoppressione o diabete mellito. In caso di reperti avanzati, può essere necessario un intervento chirurgico, ma la terapia antibiotica sistemica è solitamente sufficiente.

L’orzaiolo (styling) è un’infiammazione per lo più batterica delle ghiandole sebacee o sudoripare sul bordo della palpebra e provoca un gonfiore rosso localizzato nell’area interessata della palpebra. Dopo una terapia appropriata con l’applicazione di calore, ad esempio con la luce a infrarossi, e una terapia antibiotica locale sotto forma di unguenti oculari, i risultati di solito guariscono bene [3], ma a volte può rimanere una calezione come conseguenza. Se i reperti persistono, è necessario effettuare un consulto oftalmologico e, se necessario, un esame istologico [3]. D’altra parte, se i reperti sono piuttosto diffusi, si deve escludere il flemmone palpebrale, che richiede anche una presentazione d’emergenza a un oculista e un trattamento antibiotico sistemico (Fig. 1).

La calazio (pietra della grandine) è un’infiammazione granulomatosa localizzata non infettiva e non dolorosa, a differenza dell’ordiolo. Può persistere come conseguenza dell’ordiolo guarito o essere primaria alle ghiandole ostruite. In genere, i pazienti sono principalmente disturbati dal punto di vista estetico. Ma non solo, anche la differenziazione istologica dall’adenocarcinoma può indicare un intervento chirurgico minore con esame patoistologico in caso di persistenza e aumento delle dimensioni.

Un pericolo delle malposizioni palpebrali è l’inaridimento della superficie con danni alla cornea e conseguenti disturbi visivi. Questo vale soprattutto per il lagofalmo, cioè un difetto nella chiusura delle palpebre che può verificarsi dopo una paresi del nervo facciale, e per l’entropion, in quanto il bordo sporgente verso l’interno della palpebra fa sì che le ciglia sfreghino contro la cornea, cosa che nel peggiore dei casi può portare a un’ulcera corneale. (Fig. 2). Un controllo oftalmologico è quindi sempre indicato. La situazione è meno drammatica con l’ectropion, un’apertura delle palpebre verso l’esterno. I pazienti di solito lamentano epifora (aumento della lacrimazione). Tuttavia, nei casi avanzati, questo può anche portare a un’umidificazione insufficiente della superficie oculare e, in casi estremi, a un lagofalmo con pericolo per la cornea.

Il caso di formazione di una fistola tra il seno cavernoso e l’arteria carotidea interna (fistola seno carotideo-cavernosa) è solitamente preceduto da un trauma, ma può anche svilupparsi spontaneamente. I disturbi possono includere una sensazione di pressione, un peggioramento dell’acuità visiva, visione doppia e mal di testa. I segni evidenti sono vasi episclerali chiaramente dilatati e configurati in modo tortuoso, un esoftalmo più o meno pronunciato, una restrizione della motilità e un mormorio auscultabile sopra la palpebra chiusa. L’ulteriore imaging e la gestione da parte di un centro interdisciplinare sono obbligatori, poiché a seconda del sottotipo di fistola, l’intervento neuroradiologico è inevitabile [4].

La blefarite è un’infiammazione acuta o, più comunemente, cronica della giunzione pelle-congiuntiva che coinvolge le appendici (ghiandole di Meibomio, Zeiss e Moll). Può essere isolata, raggruppata nella popolazione anziana o in alcuni gruppi di pazienti (ad esempio, con diabete o rosacea). Esistono associazioni con la colonizzazione dell’acaro demodex e la secchezza oculare. Le opzioni di trattamento consistono nell’igiene del margine palpebrale, nei casi di sospetta infestazione da demodex con l’applicazione aggiuntiva, ad esempio, di prodotti per la cura contenenti olio di tea tree, nei casi più gravi antibiotici locali o addirittura tetracicline sistemiche. Gli approcci terapeutici combinati a lungo termine sono comuni e la collaborazione interdisciplinare con la dermatologia può essere utile [5].

Malattie della congiuntiva

La congiuntivite viene in gran parte trattata nella medicina generale e non direttamente dall’oftalmologo [6]. Tra le cause non infettive, la congiuntivite allergica svolge il ruolo più importante; tra le cause infettive, la congiuntivite virale è la principale. In generale, è importante separare questi pazienti potenzialmente molto contagiosi dagli altri, ad esempio in aree di attesa separate, e disinfettare accuratamente le superfici contaminate.

Nella maggior parte dei casi, la congiuntivite è innocua e autolimitante, ma alcune forme possono portare a un coinvolgimento della cornea e a una riduzione della vista. I portatori di lenti a contatto rappresentano un gruppo di rischio speciale.

I sintomi sono diagnostici. Ciò che tutti hanno in comune è l’iniezione congiuntivale con un gonfiore più o meno pronunciato delle palpebre. La congiuntivite virale provoca principalmente secrezioni acquose e prurito, ma la gravità dei sintomi può variare notevolmente e in alcune forme può essere presente anche una sensibilità all’abbagliamento (fotofobia).

La congiuntivite batterica comporta palpebre appiccicose con secrezioni purulente o mucopurulente, chemosi ed è meno probabile che presenti prurito. La congiuntivite allergica è caratterizzata da prurito, chemosi ed epifora.

La congiuntivite batterica alle nostre latitudini è causata principalmente da stafilococchi e streptococchi, e nell’infanzia principalmente da Haemophilus influenzae, pneumococchi o specie di Moraxella [5]. Uno striscio congiuntivale può spesso essere falsamente negativo e quindi è indicato solo nei casi complicati, ricorrenti o nei pazienti immunocompromessi e nei neonati [7]. Una buona parte ha un decorso autolimitante. Tuttavia, gli antibiotici portano a una riduzione della durata della malattia. Vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro applicabili localmente, ad esempio gentamicina, tobramicina o ofloxacina come colliri. L’uso dell’unguento oculare è controindicato nei bambini a causa del rischio di ambliopia. La congiuntivite indotta da agenti patogeni a trasmissione sessuale occupa una posizione speciale nella terapia. Questi richiedono una terapia sistemica e di coppia. Allo stesso modo, l’anamnesi relativa all’uso di lenti a contatto è importante, poiché in questo caso l’indicazione per la terapia antibiotica e per la co-valutazione oftalmologica è più generosa [7]. L’astinenza immediata dalle lenti a contatto è obbligatoria.

La maggior parte dei casi di congiuntivite è di origine virale e di questi, la maggior parte è causata dagli adenovirus epidemici, altamente contagiosi. In questo caso, la febbre faringocongiuntivale con ingrossamento dei linfonodi preauricolari, faringite, febbre e congiuntivite si distingue dalla cheratocojuntivite epidemica, che può anche essere associata a ingrossamento dei linfonodi. Il rischio principale di complicazioni oftalmologiche è il coinvolgimento corneale con i cosiddetti nummuli (infiltrati corneali subepiteliali immunologicamente indotti) o pseudomembrane (depositi fibrinosi biancastri nel fornice). Il controllo oftalmologico è indicato se i sintomi persistono per più di 5 giorni [3].

Allo stesso modo, se si sospetta un coinvolgimento oculare nell’herpes, è sempre indicato il rinvio all’oftalmologo, poiché oltre alle complicanze corneali, può verificarsi anche un’uveite come complicanza (Fig. 3).

Le infezioni erpetiche devono essere trattate sistemicamente e/o localmente con una terapia antivirale, mentre le altre congiuntiviti virali vengono trattate solo in modo sintomatico e non causale. Soprattutto, è importante l’educazione alle misure igieniche (rigorose). I certificati di incapacità devono essere emessi per limitare l’epidemia, e quando i pazienti vengono indirizzati allo studio oculistico per confermare la diagnosi di cheratocongiuntivite epidemica, i pazienti devono essere annunciati in loco, in modo che possano essere prese le precauzioni appropriate per proteggere gli altri pazienti e il personale.

Le infezioni fungine o protozoarie sono fattori scatenanti molto rari della cheratocongiuntivite, ma rappresentano un’importante diagnosi differenziale in relazione a traumi causati da materiale organico estraneo (soprattutto funghi) e nei portatori di lenti a contatto (soprattutto acanthamoebae). Soprattutto in relazione all’uso di lenti a contatto durante il bagno, è importante pensare all’infezione da acanthamide. Le infezioni fungine e protozoarie devono essere chiarite oftalmologicamente a causa del rischio acuto per l’acuità visiva [3].

Tra le congiuntiviti non infettive , la congiuntivite allergica (rino) è la più importante. In questo caso, le reazioni di tipo I rappresentano la percentuale maggiore, mentre le allergie di tipo IV di tipo ritardato (cellulo-mediato) sono responsabili dei decorsi cronici più gravi [8].

Gli agenti scatenanti delle allergie di tipo I sono per lo più allergeni stagionali. I risultati includono gonfiore palpebrale, chemosi, iperaemia congiuntivale, epifora, prurito e bruciore. Le allergie di tipo IV comprendono la congiuntivite atopica e la cheratocongiuntivite vernalis, che, oltre ai sintomi allergici tipici, possono presentare anche formazione di muco, fotofobia e visione offuscata. La congiuntivite atopica è associata all’atopia sistemica e colpisce soprattutto i giovani adulti. La cheratocongiuntivite vernalis colpisce i bambini (più spesso i maschi) con una storia positiva (familiare) di atopia. Questi quadri clinici devono essere gestiti anche dal punto di vista oftalmologico, in quanto possono avere un decorso minaccioso per la vista [8].

Le opzioni terapeutiche comprendono l’evitamento degli allergeni, gli impacchi freddi, gli antistaminici locali e sistemici, i sostituti lacrimali, la terapia della blefarite (cura del margine palpebrale), l’iposensibilizzazione e gli stabilizzatori dei mastociti (ad esempio, l’acido cromoglicico) e, a breve termine, gli steroidi locali se necessario (non senza assistenza oftalmologica) [8].

A causa di un’estesa emorragia sotto la congiuntiva bulbare, il riscontro dell’iposfagmia è spesso drammatico per il paziente, ma oggettivamente innocuo. La cosa principale è educare e rassicurare il paziente, escludere un disturbo ipertensivo e, se necessario, controllare l’anticoagulazione.

L’occhio secco (cheratocongiuntivite sicca) è probabilmente una delle cause più comuni di arrossamento oculare bilaterale. I reclami includono sensazione di bruciore, sensazione di corpo estraneo fino a una sensazione di pressione e fluttuazioni dell’acuità visiva a causa della scarsa bagnatura della superficie oculare, compresa la cornea. Le misure terapeutiche comprendono i sostituti lacrimali e, se necessario, la terapia della blefarite (vedere sopra). Se c’è una sensazione pronunciata di corpo estraneo, una lacrimazione ridotta e una storia di produzione ridotta di saliva, la sindrome di Sjögren deve essere considerata come diagnosi differenziale.

L’arrossamento della congiuntiva può essere fastidioso dal punto di vista estetico per i pazienti, come nel caso della congiuntivite, per cui c’è il desiderio di sostanze “sbiancanti”. In questo caso, vengono utilizzati colliri vasocostrittori, ad esempio la nafazolina o la tetrizolina, che però possono portare alla tachifilassi e, a loro volta, ad un aumento della cheratokoinjunkitivis sicca e, raramente, anche ad un aumento della pressione nella disposizione ad angolo stretto e quindi non possono essere raccomandati senza riserve [3]. La terapia sostitutiva lacrimale costante, preferibilmente senza conservanti, l’ottimizzazione delle influenze ambientali modificabili (ad esempio, l’uso dell’aria condizionata) e il trattamento di eventuali patologie di base (ad esempio, la rosacea) sono l’obiettivo principale.

Malattie orbitali

Nella malattia di Graves con manifestazione oculare (orbitopatia endocrina) , l’alterazione infiammatoria dei muscoli oculari e del tessuto adiposo orbitale porta a gonfiore e arrossamento doloroso delle palpebre, esoftalmo, retrazione palpebrale e limitazione della mobilità, soprattutto durante lo sguardo verso l’alto, in quanto il muscolo retto inferiore dell’occhio è solitamente il primo ad essere colpito (Fig. 4) [9].

La diagnosi viene fatta clinicamente e laboratoristicamente determinando gli anticorpi del recettore del TSH. I fattori di rischio sono uno stato metabolico distiroideo e l’abuso di nicotina [9]. Ci sono diverse fasi che determinano la procedura. La cooperazione interdisciplinare è essenziale per questo. Mentre la terapia idratante superficiale può essere sufficiente per la forma più lieve, la terapia steroidea sistemica e/o l’intervento chirurgico oftalmico devono essere presi in considerazione se il decorso è visivamente minaccioso (vedere lo schema del Gruppo Europeo sull’Orbitopatia di Graves: www.eugogo.eu). La diagnosi differenziale deve includere la più rara orbitopatia infiammatoria idiopatica, che è più spesso unilaterale ma principalmente di natura acuta.

Malattie della cornea

La cornea è l’organo più sensibile del corpo. Le lesioni superficiali della cornea, che interessano solo l’epitelio, causano erosioni cornee molto dolorose. Altri sintomi includono epifora, arrossamento marcato ed eventualmente chemosi della congiuntiva. Per valutare l’entità della lesione, si può utilizzare la fluoresceina e la luce rossa libera. I meccanismi comuni di incidente sono le lesioni causate da corpi estranei, di cui un residuo può ancora trovarsi sulla superficie dell’occhio. Tuttavia, nella cheratopatia neurotrofica, nel diabete mellito o nell’età avanzata del paziente, il dolore può essere assente e, in assenza di un trauma adeguato, possono verificarsi erosioni o addirittura ulcerazioni (ulcera corneale) se sono colpiti gli strati più profondi. Anche i pazienti intubati presentano un rischio maggiore. Da un lato, c’è il rischio che si formi una cheratite non appena l’epitelio corneale viene danneggiato; dall’altro, può anche svilupparsi un’ulcera sulla base della cheratite. Se l’anamnesi è positiva per i corpi estranei, il controllo oftalmologico deve essere eseguito tempestivamente per escludere corpi estranei esistenti e una lesione penetrante che richiede un intervento chirurgico. Le misure terapeutiche comprendono la terapia sostitutiva lacrimale e gli antibiotici locali, in particolare le pomate, e un’adeguata terapia del dolore.

Un’infezione della cornea (cheratite) di solito si verifica dopo una precedente lesione epiteliale. Oltre alla lesione da corpo estraneo, l’anamnesi relativa alle lenti a contatto è particolarmente rilevante in questo caso. In Svizzera, circa il 46% delle cheratiti è associato alle lenti a contatto [10].

Tuttavia, ci sono anche alcuni agenti patogeni che possono penetrare nell’epitelio intatto, ad esempio l’haemophilus influenzae o i corinebatteri. A causa del rischio visivo acuto, è indicata con urgenza una valutazione oftalmologica; se necessario, a seconda dell’estensione dell’infiltrato corneale, può essere necessario un prelievo di striscio e il ricovero in ospedale per una terapia intensiva con flebo. Se possibile, le lenti a contatto che possono essere contaminate devono essere conservate per l’esame microbiologico. Nei casi lievi, si può somministrare una terapia antibiotica ambulatoriale con flebo. Tuttavia, i decorsi particolarmente gravi devono essere trattati come pazienti ricoverati, in quanto potrebbe essere necessario un intervento di emergenza con trapianto di cornea (PKP à chaud) in caso di fusione corneale.

L’esposizione non protetta ai raggi UV (ad esempio, il sole ad alta quota, la saldatura) provoca l’accecamento (cheratopatia fotoelettrica), la cheratite punctata superficialis, che porta a rossore congiuntivale, dolore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo ed epifora, in genere dopo un periodo di latenza di diverse ore [9]. La guarigione relativamente rapida può essere supportata (negli adulti) da un bendaggio oculare e da antidolorifici, mentre vengono applicate pomate antibiotiche per gli occhi a causa dell’aumento del rischio di infezione. Questo non vale per i bambini, nei quali le pomate e le medicazioni oculari devono essere evitate il più possibile, a causa del rischio di ambliopia.

Malattie acute della sclera, dell’uvea e del nervo ottico, tra le altre.

La sclerite (infiammazione del derma) e l’episclerite possono apparire macroscopicamente simili: iniezione mista diffusa o settoriale. Tuttavia, la sclerite è in genere molto più dolorosa, i pazienti sentono una pressione sorda e sono estremamente sensibili anche a un’attenta palpazione. L’episclerite può anche essere leggermente dolorosa, ma i movimenti oculari e la palpazione sono molto meglio tollerati. Il rossore regredisce con l’applicazione locale di fenilefrina (vasocostrizione dei vasi superficiali da parte degli agonisti del recettore alfa1). La diagnosi deve essere fatta da un oculista, che deciderà le terapie sistemiche e locali (FANS, preparati steroidei se necessario) a seconda della forma della malattia e, se necessario, avvierà ulteriori diagnosi infettive e/o reumatologiche. A volte la sclerite può essere il primo segno clinico di una vasculite sistemica pericolosa per la vita (Fig. 5).

Oltre alla sclerite e all’episclerite, esistono altre forme di infiammazione intraoculare, sia infettive che non infettive, per cui ogni parte dell’occhio, dalla cornea alla retina, può essere colpita e spesso non è evidente al medico di base. Se sono colpiti i segmenti anteriori dell’occhio, l’arrossamento dell’occhio può essere un dato fondamentale, ma la sua assenza non esclude l’uveite. I sintomi possono variare da estremamente dolorosi con perdita della vista e fotofobia a soggettivamente poco fastidiosi. L’uveite del segmento anteriore e mediale dell’occhio deve sempre essere considerata come diagnosi differenziale nei casi di fotofobia, dolore bulbare, nuove mouches volantes o riduzione dell’acuità visiva, soprattutto se l’anamnesi non consente di trarre altre conclusioni e/o se sono già presenti malattie reumatologiche. L’uveite posteriore può essere indolore, ma con una forte riduzione della vista.

Un attacco di glaucoma è causato da un disturbo del deflusso dell’umore acqueo (blocco angolare o pupillare acuto) con un forte aumento della pressione intraoculare, che può portare a danni irreversibili al nervo ottico con compromissione del campo visivo. Ciò comporta un dolore bulbare e cranico unilaterale, eventualmente irradiato, iniezione mista della congiuntiva, edema epiteliale e stromale più o meno pronunciato della cornea, pupilla rigida e ampia e visione arcobaleno (le fonti luminose appaiono con anelli colorati circostanti). I sintomi vegetativi di accompagnamento con vomito e nausea possono complicare la diagnosi [9].

La diagnosi viene fatta misurando la pressione. Questo può essere fatto anche da personale medico non oftalmologico, se c’è un marcato aumento della pressione tramite la palpazione del bulbo sopra la palpebra quando si guarda verso il basso. L’occhio colpito palpa come se fosse duro come un sasso. In caso di dubbio, si può palpare l’occhio opposto per un confronto; una differenza conferma il sospetto diagnostico.

Se c’è un sospetto clinico e nessuna controindicazione interna, il medico di base o l’internista può già iniziare la somministrazione sistemica di inibitori dell’anidrasi carbonica, al massimo per via endovenosa, se necessario per via perorale, che abbassa la pressione riducendo la produzione di umore acqueo. In assenza di una controindicazione e di una riduzione insufficiente della pressione da parte dell’acetazolamide, si può prendere in considerazione la somministrazione di mannitolo. Si possono usare anche dei colliri per ridurre la pressione, ma sono meno efficaci rispetto alla terapia sistemica.

Tutte le lesioni oculari traumatiche devono essere valutate oftalmologicamente. Nel caso di lesioni superficiali da corpo estraneo, si può tentare di rimuovere i corpi estranei sciacquando ed eventualmente pulendo con un tampone di cotone. Tuttavia, se il meccanismo dell’incidente indica una possibile penetrazione o perforazione, si deve evitare qualsiasi manipolazione, si deve fare riferimento in emergenza a una clinica oculistica con servizi chirurgici appropriati e si deve applicare una medicazione oculare allentata, idealmente con una medicazione capsulare di protezione, per il trasporto. In caso di ustioni chimiche, è necessario iniziare il risciacquo degli occhi prima del trasporto. Va notato che gli alcali possono causare danni più profondi rispetto agli acidi.

Messaggi da portare a casa

Le diagnosi oftalmologiche di emergenza evitabili sono: Glaucoma, cheratite (attenzione: lenti a contatto), sclerite, fistola carotideo-sinusale, orbitopatia endocrina, lesioni oculari traumatiche e congiuntivite potenzialmente complicata come la cheratocongiuntivite epidemica.
I sintomi di avviso che devono essere interrogati sono: Perdita visiva, dolore bulbare acuto, fotofobia acuta.
Farmaci oftalmici con particolare cautela nell’uso: la terapia locale contenente steroidi non deve essere utilizzata per più di 2 settimane senza controllo oftalmologico (rischi più importanti: aumento della pressione intraoculare, sviluppo di cataratta); le pomate o le medicazioni oculari non devono essere utilizzate nei bambini o solo in determinate condizioni (rischio di ambliopia); l’ossibucoina o altri colliri anestetici locali non devono mai essere somministrati ai pazienti a causa di gravi effetti collaterali indesiderati.
Una valutazione oftalmologica d’emergenza immediata è necessaria in caso di: Trauma (in caso di ustioni chimiche, tuttavia, il trasporto deve avvenire solo dopo un primo risciacquo estensivo dell’occhio), sospetto coinvolgimento corneale, perdita visiva acuta/fotofobia e dolore bulbare acuto.

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