Entre los síntomas de alerta por los que debe preguntarse figuran la pérdida visual, el dolor bulbar agudo y la fotofobia aguda. Los traumatismos, la sospecha de afectación corneal, la pérdida visual aguda/fotofobia y el dolor bulbar agudo requieren una evaluación oftalmológica de urgencia inmediata. Al utilizar medicamentos oftalmológicos, es importante sopesar cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos de efectos secundarios.
Aproximadamente el 2-3% de las consultas de medicina general y urgencias generales afectan a los ojos o a las estructuras perioculares [1]. Una alta proporción de ellas puede ser tratada médicamente por el internista o el médico general. Sin embargo, una cierta proporción requiere una coevaluación oftalmológica. El objetivo de este artículo es, por un lado, señalar los diagnósticos diferenciales más importantes del ojo rojo y, por otro, concienciar sobre las urgencias oftalmológicas.
Historial médico
La anamnesis ya proporciona pistas importantes sobre la etiología del ojo rojo. Si las molestias se han producido de forma aguda pero sin traumatismo, debe considerarse ante todo una inflamación (infecciosa o no infecciosa). Además, la fístula seno carotídeo-cavernoso y el glaucoma agudo deben considerarse siempre diagnósticos diferenciales.
El historial de dolor puede proporcionar más pistas. Así, en relación con un ojo enrojecido, se informa de un dolor a la presión, posiblemente acompañado de un dolor de cabeza (casi siempre unilateral), sobre todo en caso de descarrilamiento por presión (glaucoma agudo). Sin embargo, el dolor a la presión también puede manifestarse en la fístula cavernosa del seno carotídeo o en afecciones inflamatorias que ejercen presión sobre el bulbo ocular, como el flemón del párpado o la orbitopatía endocrina exacerbada.
La conjuntivitis, por su parte, suele provocar ardor y picor, así como un aumento del lagrimeo (epífora) . El dolor agudo y la fotofobia , por otra parte, se describen a menudo en los casos de afectación corneal. En caso de ojo rojo sin dolor, hay que considerar un componente neurotrófico, por ejemplo, las inflamaciones víricas herpéticas o la rara pero grave escleromalacia perforans (una forma de escleritis). En el ojo seco (queratoconjuntivitis sicca), se suele registrar ardor ocular de larga duración que aumenta a lo largo del día, a veces también picor y pesadez ocular, vista cansada o sensación de cuerpo extraño. Una reducción de la agudeza visual debe interpretarse siempre como una señal de alarma.
El transcurso del tiempo también es crucial. Si el problema ha estado presente durante más de una semana, puede asumirse que se trata de un problema crónico. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, las malposiciones de los párpados (entropión y ectropión, triquiasis, lagoftalmos), que pueden irritar el ojo. Estos también deben ser evaluados por un oftalmólogo en el curso del tratamiento para evitar daños en la córnea. El ojo seco y la orbitopatía endocrina no aguda también pertenecen al ojo rojo crónico.
Investigación
El tipo de enrojecimiento por sí solo puede ser muy revelador, aunque la visión macroscópica a menudo no es suficiente. Es importante ectropionizar los párpados o al menos levantar los párpados superiores para evaluar mejor el enrojecimiento y poder diferenciar entre el enrojecimiento de los párpados o de los apéndices de los párpados con una posible reacción acompañante de la conjuntiva, por un lado, y una afección primaria del bulbo ocular, por otro.
La hiperemia se diferencia en ciliar, conjuntival y mixta. En caso de inyección ciliar, debe considerarse un enrojecimiento inmediato al borde corneal, una afectación de la córnea o de estructuras más profundas (por ejemplo, en la uveítis). La inyección conjuntival indica hiperemia de los vasos superficiales, aunque puede ser difícil distinguirla de los vasos epiesclerales más profundos. En la evaluación debe incluirse el historial de dolor por cualquier afectación de los vasos epiesclerales en la epi/escleritis.
El enrojecimiento sectorial puede darse en la epiescleritis y la escleritis, el hiposfagma o la llamada queratoconjuntivitis limbal superior, más rara. El enrojecimiento difuso se observa en la conjuntivitis (bacteriana, vírica o alérgica), muchas formas de uveítis, ojo seco, afectación corneal o traumatismos.
La hinchazón concomitante de la conjuntiva (quemosis) debida a un aumento de la permeabilidad capilar está causada por noxas o inflamaciones locales, trastornos del flujo sanguíneo linfático o venoso, fluctuaciones hormonales o tumores, por lo que es bastante inespecífica. Sin embargo, es más frecuente en las reacciones alérgicas.
Además de la hiperemia general, la forma del enrojecimiento puede clasificarse más detalladamente. Por ejemplo, el “enlodamiento” es un fenómeno que se da en enfermedades sistémicas subyacentes, como las macroglobulinemias o la anemia falciforme. El enrojecimiento de la conjuntiva con telangiectasia de la piel circundante del párpado puede indicar blefaritis en la rosácea.
La evaluación de la secreción ocular también ayuda etiológicamente.
En las conjuntivitis de origen bacteriano, la secreción es de color amarillo a verdoso. Incluso puede observarse o provocarse una salida de pus de los puntos lagrimales en caso de afectación de los conductos lagrimales (canaliculitis). La secreción espontánea o la expresividad del pus de los puntos lagrimales conducen al diagnóstico. En la conjuntivitis vírica, se encuentran secreciones entre acuosas y mucoso-amarillentas.
Un signo inespecífico de irritación de la superficie ocular es el aumento del lagrimeo (epífora). En el caso de cambios inflamatorios en la glándula lagrimal, por ejemplo en el síndrome de Sjögren, puede estar reducido o completamente ausente.
Unilateral o bilateral
La orbitopatía endocrina, la sequedad ocular, la conjuntivitis (si no es alérgica, puede darse en el lado derecho e izquierdo en momentos diferentes) y la fotoqueratopatía (ceguera) suelen estar presentes en ambos lados, pero no siempre en el mismo. En particular, la enfermedad corneal, la fístula seno carotídeo-cavernosa, el glaucoma, los traumatismos/cauterización y la inflamación de las estructuras perioculares deben considerarse diagnósticos diferenciales en los casos de unilateralidad grave.
Palpación
La estimación de la presión intraocular con los dedos índices en el párpado mientras el paciente mira hacia abajo cuando se sospecha un glaucoma es esencial, siempre en comparación de lado a lado. En caso de aumento de la presión ocular, también debe considerarse la fístula seno carotídeo-cavernosa como diagnóstico diferencial.
Como regla general, los pacientes con lesiones por cuerpos extraños, pérdida visual aguda, sospecha de afectación corneal o problemas de presión ocular deben ser atendidos por un oftalmólogo de urgencias.
Cuadros clínicos extraoculares
La dacrioadenitis es una inflamación circunscrita y dolorosa de la glándula lagrimal situada bajo el párpado superior externo. Además del enrojecimiento de la región del párpado afectada en particular, es característico el llamado signo del párrafo, ya que la formación del párpado parece un “§” inclinado 90°. Los patógenos típicos son los estafilococos y los estreptococos, así como las bacterias gramnegativas [2]. El diagnóstico diferencial debe incluir el flemón palpebral. Está indicada la administración sistémica de antibióticos.
La dacriocistitis se refiere a una infección del saco lagrimal que provoca una hinchazón enrojecida y a presión inferonasal al ángulo interno del párpado. Los patógenos grampositivos son los más frecuentemente detectables, pero las bacterias gramnegativas aumentan en caso de inmunosupresión o diabetes mellitus. En caso de hallazgos avanzados, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, pero la terapia sistémica antibiótica suele ser suficiente.
El orzuelo es una inflamación principalmente bacteriana de las glándulas sebáceas o sudoríparas del borde del párpado y provoca una hinchazón localizada y roja en la zona afectada del párpado. Tras una terapia adecuada con aplicación de calor, por ejemplo mediante luz infrarroja y terapia antibiótica local en forma de pomadas oculares, los hallazgos suelen curarse bien [3], a veces puede quedar un chalazión como consecuencia. Si los hallazgos persisten, debe realizarse una consulta oftalmológica y, si es necesario, histología [3]. Por otro lado, si los hallazgos son más bien difusos, debe descartarse el flemón del párpado, que también requiere una presentación urgente a un oftalmólogo y un tratamiento antibiótico sistémico (Fig. 1).
El chalazión (piedra de granizo) es una inflamación granulomatosa localizada no infecciosa y no dolorosa, a diferencia del hordeolum. Puede persistir como consecuencia de un hordeolum cicatrizado o ser primario a glándulas obstruidas. Normalmente, los pacientes sufren sobre todo trastornos estéticos. Pero no sólo esto, sino que la diferenciación histológica del adenocarcinoma puede indicar una intervención quirúrgica menor con examen patohistológico en caso de persistencia y aumento de tamaño.
Uno de los peligros de las malposiciones de los párpados es la desecación de la superficie con daños en la córnea y la consiguiente discapacidad visual. Esto se aplica sobre todo al lagoftalmos, es decir, un defecto en el cierre de los párpados que puede producirse tras una paresia del nervio facial, y al entropión, ya que el borde del párpado que sobresale hacia dentro hace que las pestañas rocen la córnea, lo que en el peor de los casos puede provocar una úlcera corneal. (Fig. 2). Por ello, siempre está indicada una revisión oftalmológica. La situación es menos dramática con el ectropión, un barrido de los párpados hacia fuera. Los pacientes suelen quejarse de epífora (aumento del lagrimeo). Sin embargo, en casos avanzados, esto también puede provocar una humectación insuficiente de la superficie ocular y, en casos extremos, lagoftalmos con peligro para la córnea.
El caso de formación de una fístula entre el seno cavernoso y la arteria carótida interna (fístula seno carotídeo-cavernosa) suele ir precedido de un traumatismo, pero también puede desarrollarse espontáneamente. Las quejas pueden incluir sensación de presión, empeoramiento de la agudeza visual, visión doble y dolor de cabeza. Los hallazgos objetivos incluyen vasos epiesclerales marcadamente dilatados y tortuosamente configurados, exoftalmos pulso-sincrónicos más o menos pronunciados, restricción de la motilidad y soplos auscultables sobre el párpado cerrado. El diagnóstico por imagen y la gestión por un centro interdisciplinar son obligatorios, ya que dependiendo del subtipo de la fístula, la intervención neurorradiológica es inevitable [4].
La blefaritis es una inflamación aguda o, más comúnmente, crónica de la unión piel-conjuntiva que afecta a los apéndices (glándulas de Meibomio, Zeiss y Moll). Puede ser aislada, agruparse en la población anciana o en determinados grupos de pacientes (por ejemplo, con diabetes o con rosácea). Existen asociaciones con la colonización de ácaros demodex y la sequedad ocular. Las opciones de tratamiento consisten en la higiene del borde del párpado, en casos de sospecha de infestación por demodex con la aplicación adicional de, por ejemplo, productos de cuidado que contengan aceite del árbol del té, en casos graves antibióticos locales o incluso tetraciclinas sistémicas. Los enfoques terapéuticos combinados a largo plazo son habituales y la cooperación interdisciplinar con la dermatología puede resultar útil [5].
Enfermedades de la conjuntiva
La conjuntivitis se trata en gran medida en la práctica general y no directamente por el oftalmólogo [6]. Entre las causas no infecciosas, la conjuntivitis alérgica desempeña el papel más importante; entre las causas infecciosas, la conjuntivitis vírica es la principal. En general, es importante separar a estos pacientes potencialmente muy contagiosos de los demás, por ejemplo, en zonas de espera separadas, y desinfectar a fondo cualquier superficie contaminada.
En la mayoría de los casos, la conjuntivitis es inofensiva y autolimitada, pero ciertas formas pueden provocar la afectación de la córnea y trastornos visuales. Los usuarios de lentes de contacto representan aquí un grupo de riesgo especial.
Los síntomas son diagnósticos. Lo que todas tienen en común es la inyección conjuntival con una hinchazón acompañante más o menos pronunciada de los párpados. La conjuntivitis vírica provoca principalmente secreciones acuosas y picor, pero la gravedad de los síntomas puede variar mucho y, en ciertas formas, también puede haber sensibilidad al deslumbramiento (fotofobia).
La conjuntivitis bacteriana produce párpados pegajosos con secreciones purulentas o mucopurulentas, quemosis y es menos probable que muestre picor. La conjuntivitis alérgica se caracteriza por picor, quemosis y epífora.
La conjuntivitis bacteriana en nuestras latitudes está causada principalmente por estafilococos y estreptococos, y en la infancia sobre todo por Haemophilus influenzae, neumococos o especies de Moraxella [5]. Un frotis conjuntival puede ser a menudo falsamente negativo, por lo que sólo está indicado en casos complicados, recurrentes o en inmunodeprimidos y neonatos [7]. Una gran proporción tiene un curso autolimitado. Sin embargo, los antibióticos conducen a una reducción de la duración de la enfermedad. Se utilizan antibióticos de amplio espectro de aplicación local, por ejemplo gentamicina, tobramicina u ofloxacina en forma de colirio. El uso de pomada ocular está contraindicado en niños debido al riesgo de ambliopía. La conjuntivitis inducida por agentes patógenos de transmisión sexual ocupa un lugar especial en la terapia. Éstas requieren una terapia sistémica y asociada. Asimismo, la historia clínica relativa al uso de lentes de contacto es importante, ya que en este caso la indicación de la terapia antibiótica, así como de la coevaluación oftalmológica, es más generosa [7]. La abstinencia inmediata de lentes de contacto es obligatoria.
La mayoría de los casos de conjuntivitis son víricos y, de ellos, la mayoría están causados por los adenovirus epidémicos, altamente contagiosos. En este caso, la fiebre faringoconjuntival con aumento del tamaño de los ganglios linfáticos preauriculares, faringitis, fiebre y conjuntivitis se distingue de la queratocojuntivitis epidémica, que también puede estar asociada a la inflamación de los ganglios linfáticos. El principal riesgo de complicaciones oftalmológicas es la afectación corneal con los llamados nummuli (infiltrados corneales subepiteliales de origen inmunológico) o pseudomembranas (depósitos fibrinosos blanquecinos en el fórnix). El control oftalmológico está indicado si los síntomas persisten durante más de 5 días [3].
Asimismo, si se sospecha afectación ocular en el herpes, siempre está indicada la derivación al oftalmólogo, ya que además de las complicaciones corneales, también puede producirse uveítis como complicación (Fig. 3).
Las infecciones herpéticas deben tratarse sistémica y/o localmente con terapia antivírica, mientras que otras conjuntivitis víricas sólo se tratan sintomática y no causalmente. Sobre todo, es importante la educación sobre medidas de higiene (estrictas). Deben expedirse certificados de incapacidad para limitar la epidemia, y cuando se remita a los pacientes a la consulta de oftalmología para confirmar el diagnóstico de queratoconjuntivitis epidémica, debe anunciarse la llegada de los pacientes para que puedan tomarse las precauciones adecuadas para proteger a los demás pacientes y al personal.
Las infecciones fúngicas o protozoarias son desencadenantes muy poco frecuentes de queratoconjuntivitis, pero representan un diagnóstico diferencial importante en relación con traumatismos causados por material orgánico de cuerpo extraño (especialmente hongos) y en usuarios de lentes de contacto (especialmente acantamoebas). Especialmente en relación con el uso de lentes de contacto durante el baño, es importante pensar en la infección por acantamida. Las infecciones fúngicas y protozoarias deben aclararse oftalmológicamente debido al riesgo agudo para la agudeza visual [3].
Entre las conjuntivitis no infecciosas , la alérgica (rinoconjuntivitis ) es la más importante. En este caso, las reacciones de tipo I representan la mayor proporción, mientras que las alergias de tipo IV del tipo retardado (mediado por células) suponen cursos crónicos más graves [8].
Los agentes desencadenantes de las alergias de tipo I son en su mayoría alérgenos estacionales. Los hallazgos incluyen hinchazón de los párpados, quemosis, hiperemia conjuntival, epífora, picor y ardor. Las alergias de tipo IV incluyen la conjuntivitis atópica y la queratoconjuntivitis vernal, que, además de los síntomas alérgicos típicos, pueden cursar con formación de mucosidad, fotofobia y visión borrosa. La conjuntivitis atópica está asociada a la atopia sistémica y afecta principalmente a adultos jóvenes. La queratoconjuntivitis vernal afecta a niños (más a menudo varones) con antecedentes positivos (familiares) de atopia. Estos cuadros clínicos también deben tratarse oftalmológicamente, ya que pueden tener un curso visualmente amenazador [8].
Las opciones terapéuticas incluyen evitar los alérgenos, compresas frías, antihistamínicos locales y sistémicos, sustitutos lagrimales, terapia de la blefaritis (cuidado del borde del párpado), hiposensibilización y estabilizadores de mastocitos (por ejemplo, ácido cromoglícico) y, a corto plazo, esteroides locales si es necesario (no sin atención oftalmológica) [8].
Debido a una hemorragia extensa bajo la conjuntiva bulbar, el hallazgo de una hiposfagmia es a menudo dramático para el paciente, pero objetivamente inofensivo. Lo principal en este caso es educar y tranquilizar al paciente, descartar un trastorno hipertensivo y, si es necesario, comprobar la anticoagulación.
El ojo seco (queratoconjuntkivitis sicca) es probablemente una de las causas más comunes del enrojecimiento ocular bilateral. Las quejas incluyen sensación de quemazón, sensación de cuerpo extraño hasta una sensación de presión y fluctuaciones en la agudeza visual debido a la escasa humectación de la superficie ocular, incluida la córnea. Las medidas terapéuticas incluyen sustitutos lagrimales y, si es necesario, terapia para la blefaritis (véase más arriba). Si hay una sensación pronunciada de cuerpo extraño, disminución del lagrimeo y antecedentes de reducción de la producción de saliva, debe considerarse el síndrome de Sjögren como diagnóstico diferencial.
El enrojecimiento de la conjuntiva puede resultar cosméticamente molesto para los pacientes, como ocurre también en el caso de la conjuntivitis, por lo que existe un deseo de sustancias “blanqueadoras”. En este caso, se utilizan colirios vasoconstrictores, por ejemplo napahazolina o tetrizolina, que, sin embargo, pueden provocar taquifilaxia y, a su vez, un aumento de la queratokoinjunkitivis sicca, y en raras ocasiones también un aumento de la presión en la disposición de ángulo estrecho, por lo que no pueden recomendarse sin reservas [3]. La terapia de sustitución lagrimal constante, preferiblemente sin conservantes, la optimización de las influencias ambientales modificables (por ejemplo, el uso de aire acondicionado) y el tratamiento de cualquier enfermedad subyacente (por ejemplo, la rosácea) son el objetivo principal.
Enfermedades orbitarias
En la enfermedad de Graves con manifestación en el ojo (orbitopatía endocrina) , el cambio inflamatorio en los músculos oculares y el tejido adiposo orbitario provoca hinchazón y enrojecimiento dolorosos de los párpados, exoftalmos, retracción de los párpados y restricción de la movilidad, principalmente durante la mirada hacia arriba, ya que suele afectarse primero el músculo recto inferior del ojo (Fig. 4) [9].
El diagnóstico se realiza clínica y químico-laboratoriamente mediante la determinación de los anticuerpos del receptor de TSH. Los factores de riesgo son un estado metabólico distiroideo y el abuso de nicotina [9]. Hay diferentes etapas que determinan el procedimiento. La cooperación interdisciplinar es esencial para ello. Aunque la terapia de hidratación superficial puede ser suficiente para la forma más leve, debe considerarse la terapia con esteroides sistémicos y/o la intervención quirúrgica oftálmica si el curso supone una amenaza visual (véase el esquema del Grupo Europeo sobre Orbitopatía de Graves: www.eugogo.eu). El diagnóstico diferencial debe incluir la orbitopatía inflamatoria idiopática, más rara, que es más a menudo unilateral pero de naturaleza principalmente aguda.
Enfermedades de la córnea
La córnea es el órgano más sensible del cuerpo. Las lesiones superficiales de la córnea, que sólo afectan al epitelio, provocan erosiones corneales muy dolorosas. Otros síntomas incluyen epífora, enrojecimiento marcado y posiblemente quemosis de la conjuntiva. La fluoresceína y la luz roja libre pueden utilizarse para evaluar la extensión de la lesión. Los mecanismos habituales de accidente son las lesiones causadas por cuerpos extraños, de los que aún puede encontrarse un resto en la superficie del ojo. Sin embargo, en la queratopatía neurotrófica, la diabetes mellitus o la edad avanzada del paciente, el dolor puede estar ausente y, sin un traumatismo adecuado, pueden producirse erosiones o incluso ulceración (úlcera corneal) si se ven afectadas capas más profundas. Los pacientes intubados también tienen un mayor riesgo. Por un lado, existe el riesgo de que se forme una queratitis en cuanto se lesione el epitelio corneal; por otro, también puede desarrollarse una úlcera sobre la base de una queratitis. Si el historial es positivo para cuerpos extraños, debe realizarse rápidamente un control oftalmológico para excluir cuerpos extraños existentes y una lesión penetrante que requiera intervención quirúrgica. Las medidas terapéuticas incluyen terapia de sustitución lagrimal y antibióticos locales, especialmente pomadas, y una terapia adecuada contra el dolor.
Una infección de la córnea (queratitis) suele producirse tras una lesión epitelial previa. Además de la lesión por cuerpo extraño, los antecedentes relativos a las lentes de contacto son especialmente relevantes en este caso. En Suiza, alrededor del 46% de las queratitis están asociadas a las lentes de contacto [10].
Sin embargo, también hay algunos patógenos que pueden penetrar en el epitelio intacto, por ejemplo el haemophilus influenzae o las corinebacterias. Debido al riesgo visual agudo, está indicada urgentemente una evaluación oftalmológica; en caso necesario, dependiendo de la extensión del infiltrado corneal, puede requerir una toma de frotis y el ingreso hospitalario para una terapia intensiva por goteo. Si es posible, las lentes de contacto que puedan estar contaminadas deben almacenarse para su examen microbiológico. En los casos leves, puede administrarse una terapia antibiótica ambulatoria por goteo. Sin embargo, los cursos especialmente graves deben tratarse como pacientes hospitalizados, ya que puede ser necesaria una cirugía de urgencia con trasplante de córnea (PKP à chaud) en caso de fusión corneal.
La exposición sin protección a la luz UV (por ejemplo, sol a gran altitud, soldadura) provoca ceguera (queratopatía fotoeléctrica), queratitis punctata superficialis, que provoca enrojecimiento conjuntival, dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y epífora, normalmente tras un periodo de latencia de varias horas [9]. La cicatrización relativamente rápida puede apoyarse (en adultos) con un vendaje ocular y analgésicos; se aplican pomadas oculares antibióticas debido al mayor riesgo de infección. Esto no se aplica a los niños, en los que las pomadas y apósitos oculares deben evitarse en la medida de lo posible por el riesgo de ambliopía.
Enfermedades agudas de la esclerótica, la úvea y el nervio óptico, entre otras.
La escleritis (inflamación de la dermis) y la epiescleritis pueden tener un aspecto macroscópico similar: inyección mixta difusa o sectorial. Sin embargo, la escleritis suele ser mucho más dolorosa, los pacientes sienten una presión sorda y son extremadamente sensibles incluso a la palpación cuidadosa. La epiescleritis también puede ser ligeramente dolorosa, pero los movimientos oculares y la palpación se toleran mucho mejor. El enrojecimiento remite bajo la aplicación local de fenilefrina (vasoconstricción de los vasos superficiales por los agonistas de los receptores alfa1). El diagnóstico debe realizarlo un oftalmólogo, que decidirá las terapias sistémicas y locales (AINE, preparados de esteroides si es necesario) en función de la forma de la enfermedad y, si es preciso, iniciará otros diagnósticos infecciosos y/o reumatológicos. En ocasiones, la escleritis puede ser el primer signo clínico de una vasculitis sistémica potencialmente mortal (Fig. 5).
Además de la escleritis y la epiescleritis, existen otras formas de inflamación intraocular, tanto infecciosas como no infecciosas, por las que pueden verse afectadas todas las partes del ojo, desde la córnea hasta la retina, por lo que a menudo no resultan evidentes para el médico generalista. Si los segmentos anteriores del ojo están afectados, el enrojecimiento del ojo puede ser un hallazgo principal, pero su ausencia no descarta la uveítis. Los síntomas pueden variar desde extremadamente dolorosos con pérdida visual y fotofobia hasta subjetivamente poco molestos. La uveítis del segmento anterior y medio del ojo debe considerarse siempre un diagnóstico diferencial en caso de fotofobia, dolor bulbar, nuevas mouches volantes o disminución de la agudeza visual, sobre todo si la historia clínica no permite sacar otras conclusiones y/o ya están presentes enfermedades reumatológicas. La uveítis posterior puede ser indolora pero con un deterioro visual masivo.
Un ataque de glaucoma está causado por un trastorno del flujo de salida del humor acuoso (ángulo agudo o bloqueo pupilar) con un fuerte aumento de la presión intraocular, que puede provocar daños irreversibles en el nervio óptico con alteración del campo visual. Esto provoca dolor bulbar y craneal unilateral, posiblemente irradiado, inyección mixta de la conjuntiva, edema epitelial y estromal más o menos pronunciado de la córnea, rigidez lumínica, pupila ancha y visión arco iris (las fuentes de luz aparecen con anillos coloreados circundantes). Una sintomatología vegetativa acompañada de vómitos y náuseas puede complicar el diagnóstico [9].
El diagnóstico se realiza midiendo la presión. También puede hacerlo el personal médico no oftalmológico si hay un marcado aumento de la presión por palpación en el bulbo sobre el párpado al mirar hacia abajo. El ojo afectado palpa duro como una roca. En caso de duda, puede palparse el ojo opuesto para comparar; una diferencia confirma el diagnóstico sospechado.
Si existe una sospecha clínica y ninguna contraindicación interna, el médico general o internista puede iniciar ya la administración sistémica de inhibidores de la anhidrasa carbónica, en el mejor de los casos por vía intravenosa, si es necesario por vía peroral, lo que disminuye la presión al reducir la producción de humor acuoso. En ausencia de una contraindicación y de una reducción insuficiente de la presión por la acetazolamida, puede considerarse la administración de manitol. También pueden utilizarse gotas oculares reductoras de la presión, pero son menos eficaces en comparación con la terapia sistémica.
Todas las lesiones oculares traumáticas deben ser evaluadas oftalmológicamente. En el caso de lesiones superficiales por cuerpos extraños, se puede intentar eliminarlos enjuagando y posiblemente limpiando con un bastoncillo de algodón. Sin embargo, si el mecanismo del accidente indica una posible penetración o perforación, debe evitarse toda manipulación, remitirse de urgencia a una clínica oftalmológica con los servicios quirúrgicos adecuados y aplicar un vendaje ocular suelto, idealmente con un apósito capsular como protección, para su transporte. En caso de quemaduras químicas, debe iniciarse el lavado de los ojos antes del transporte. Debe tenerse en cuenta que los álcalis pueden causar daños más profundos que los ácidos.
Mensajes para llevarse a casa
- Los diagnósticos oftalmológicos de urgencia evitables son: Glaucoma, queratitis (precaución: lentes de contacto), escleritis, fístula seno carotídeo-cavernosa, orbitopatía endocrina, lesiones oculares traumáticas y conjuntivitis potencialmente complicadas como la queratoconjuntivitis epidémica.
- Los síntomas de alerta que deben consultarse son: Pérdida visual, dolor bulbar agudo, fotofobia aguda.
- Medicamentos oftálmicos con especial precaución de uso: La terapia local que contenga esteroides no debe utilizarse durante más de 2 semanas sin control oftalmológico (Riesgos más importantes: Aumento de la presión intraocular, desarrollo de cataratas); Las pomadas o apósitos oculares no deben utilizarse en niños o sólo en determinadas condiciones (riesgo de ambliopía); La oxibuprocaína u otros colirios anestésicos locales no deben administrarse nunca a pacientes debido a sus graves efectos secundarios indeseables.
- Es necesaria una evaluación oftalmológica de urgencia inmediata en caso de: Traumatismos (en caso de quemaduras químicas, sin embargo, transporte sólo tras un primer lavado ocular exhaustivo), sospecha de afectación corneal, pérdida visual aguda/fotofobia y dolor bulbar agudo.
Literatura:
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