Lombalgia

La lombalgia è solitamente innocua e si risolve da sola nel giro di poche ore/giorni. Il dolore acuto deve essere interrotto il prima possibile per evitare la cronicizzazione. Ulteriori diagnosi sono necessarie solo nei casi di progressione prolungata o di frequenti recidive.

Come “all’improvviso” o “come se fosse stato colpito da una strega” o anche dopo un movimento quotidiano e banale, tipicamente durante la flessione del tronco, l’iperestensione o la torsione maldestra, si verifica un dolore molto forte, intenso, lancinante e paralizzante nella schiena, che porta a una postura forzata e rigida immediata a causa dell’inibizione del movimento. In genere, il paziente rimane in questa posizione ed evita il minimo movimento.
Questo dolore, che si presenta quando il paziente è completamente libero da sintomi – lombalgia – viene definito lombalgia o lombalgia acuta. Come suggerisce la terminologia, si verifica più frequentemente nella regione lombare. Sintomi simili (con la stessa patogenesi) possono anche causare disturbi nella regione del collo o nella colonna vertebrale toracica. Nella lumbalgia pura, non ci sono radiazioni alle estremità (queste corrispondono terminologicamente alla lumboischialgia).

La lombalgia acuta può essere causata da vari disturbi nell’area della colonna vertebrale, ad esempio un blocco delle piccole articolazioni vertebrali o una tensione delle capsule articolari o dei legamenti, ma anche un’ernia del disco acuta. I disagi psicologici aumentano significativamente il rischio. In questo caso, lo sviluppo del dolore (nel vero senso della parola, si tratta di una nocicezione dalle strutture sopra citate, con l’attivazione dei potenziali d’azione delle fibre nervose che conducono il dolore a livello centrale e il rilascio locale di sostanze pro-nocicettive) è mantenuto da una contrazione spastica reattiva dei muscoli dorsali autoctoni e secondari. In quest’area, oltre all’attivazione delle fibre nervose del dolore preterminale, viene mantenuto anche il blocco, ad esempio nell’area delle piccole articolazioni vertebrali.

Nei “casi normali”, la lombalgia è innocua e “guarisce da sola” nel giro di poche ore, a parte l’intensa sofferenza della persona colpita. Per rimanere nella metafora: “La caccia alla strega è finita in fretta”. I sintomi residui scompaiono completamente nel giro di pochi giorni.

Suggerimenti per le emergenze

Se una persona (o le persone nelle immediate vicinanze) sperimenta per la prima volta una lumbalgia acuta, spesso è anche ‘paralizzata’ nel suo modo di agire a causa della drammaticità della situazione. Le persone esperte, direttamente o indirettamente interessate, possono reagire in modo rapido ed efficiente:

L’iperestensione della colonna lombare dalla posizione prona (Fig. 1) secondo il concetto McKenzie [1] può fornire un sollievo molto rapido. Idealmente, un prolasso del disco viene (parzialmente) ridotto e qualsiasi contatto con le radici nervose viene riparato.
Il calore locale aiuta a rilassare i muscoli tesi.
Sono adatti piccoli movimenti armonici delicati, ma anche tecniche di auto-mobilizzazione (Fig. 2), ad esempio per liberare un blocco delle piccole articolazioni vertebrali. Se questo riesce, i muscoli tesi si rilassano molto rapidamente.
Una successiva fase di posizionamento (Fig. 3) allevia in particolare le strutture nervose irritate.
Nella lombalgia acuta, il principio è quello di terminare il dolore acuto in modo aggressivo ed efficace il prima possibile, per evitare la cronicizzazione, come nel caso di altri dolori acuti. I farmaci antinfiammatori non steroidei locali o orali (efficaci dal punto di vista antiflogistico), ma anche il paracetamolo (efficace dal punto di vista analgesico) devono essere utilizzati generosamente. Le misure non farmacologiche, ad esempio l’agopuntura, se accessibili, sono molto efficaci in queste situazioni [2].

Fisiopatologia

L’attivazione delle fibre nervose preterminali che conducono il dolore dalle strutture sopra citate porta a potenziali d’azione afferenti che vengono condotti nel sistema nervoso centrale, dove il sistema nervoso autonomo (gangli spinali) è coinvolto a livello del midollo spinale e la commutazione sinaptica si verifica nel corno posteriore del midollo spinale. Nel senso di un’infiammazione neurogenica, si innescano meccanismi locali che intensificano e mantengono il dolore. Questo avviene nell’intervallo tra i secondi e i minuti [3]. Già in questo periodo di tempo relativamente breve (da minuti a ore), sono in corso processi di sensibilizzazione sia nella periferia che nei neuroni del midollo spinale coinvolti, soprattutto dei recettori nocicettivi interessati. Le conseguenze terapeutiche derivano da questo, ossia una rapida cessazione del dolore prima che i processi di cronicizzazione si manifestino in termini di nuove connessioni neurogeniche strutturali e processi molecolari (ad esempio, una maggiore sintesi dei recettori integrati nella modulazione e nella trasmissione del dolore) [4]. In termini concreti, ciò significa:

Arresto della nocicezione (posizionamento, rilassamento muscolare, riposizionamento/deblocazione)
Misure analgesiche/antinfiammatorie locali [5].
Misure analgesiche/antinfiammatorie sistemiche [5].

Se diventa possibile fermare i processi sopra citati agendo rapidamente, si può evitare la cronicizzazione.

Approccio post-terapeutico

In caso di convalescenza prolungata o di guarigione incompleta della lombalgia acuta, è necessario consultare uno specialista. Prima di tutto, si tratta del medico di famiglia. Oltre all’esame clinico, il medico chiederà al paziente quali sono i segnali di allarme (“bandiere rosse” [6]) e, in caso di risultato positivo, procederà con ulteriori diagnosi. In caso di dubbio o di ritardo nella guarigione, è consigliabile consultare un reumatologo. In assenza di “bandiere rosse”, si può rinunciare alla diagnostica per immagini (ma non per un massimo di quattro settimane!). Dal punto di vista terapeutico, è importante indurre un’analgesia sufficiente con mezzi non farmacologici e farmacologici. Nella maggior parte dei casi, non è necessario continuare a immobilizzare il paziente (anche se solo per un breve periodo). L’inabilità al lavoro è un’opzione in casi individuali, ma dovrebbe essere limitata alla durata più breve possibile. Quando possibile, occorre verificare se il paziente può essere impiegato temporaneamente in un’attività adattata o in un lavoro adattato. Il motivo è che gli studi scientifici dimostrano che il ritorno al lavoro precedente diminuisce esponenzialmente in frequenza quanto più a lungo dura l’incapacità lavorativa completa [7].

Prevenzione secondaria per evitare il dolore cronico

Le misure profilattiche secondarie sono indicate in caso di episodi ripetuti di lombalgia acuta e di diagnosi nota:

Istruire il paziente su come aiutarsi con la ‘lombalgia’.
Ricondizionamento fisico [8], formazione alla mindfulness e alla postura, oltre all’insegnamento di sequenze di movimenti ergonomici (Fig. 4).
Automedicazione
Possibilità di accesso rapido a uno specialista (medico di base, reumatologo/terapista del dolore interventistico [9])

A causa della rapida insorgenza dei processi di cronicizzazione, il principio fondamentale dovrebbe essere quello di interromperli in modo rapido ed efficace, per evitare la carriera di un paziente affetto da mal di schiena cronico con conseguenze sulla sua qualità di vita, sulle sue attività, sulla sua professione e sul suo ambiente, in ultima analisi anche sulla sua situazione finanziaria e sociale.

Messaggi da portare a casa

La lombalgia (lombalgia acuta) è solitamente innocua e si risolve da sola in poche ore/giorni.
Strutturalmente, un blocco delle piccole articolazioni vertebrali o una tensione delle capsule articolari o dei legamenti, ma anche un’ernia del disco acuta possono essere le cause, spesso innescate da movimenti banali del tronco.
L’auto-aiuto è possibile attraverso misure semplici (posizionamento, sblocco, misure locali non medicinali). Per la profilassi secondaria è necessaria una buona istruzione.
Si raccomanda un’ulteriore diagnosi da parte di uno specialista in caso di progressione prolungata o di frequenti recidive.
Il dolore acuto deve essere interrotto nel modo più rapido ed efficace possibile, per fermare i processi di cronicizzazione.
L’incapacità lavorativa totale deve essere evitata, se possibile.
Sono da preferire attività/personale temporaneamente adattati.

Ringraziamenti: Desidero ringraziare la signora N. Carnovale per la realizzazione delle illustrazioni.

Letteratura:

Stankovic R, et al.: Trattamento conservativo del dolore lombare acuto. Uno studio prospettico randomizzato: il metodo di trattamento McKenzie rispetto all’educazione del paziente nella “mini scuola della schiena”. Spine (Phila Pa 1976) 1990; 15: 120-123.
Hasegawa TM, et al: Agopuntura per il dolore lombare acuto non specifico: uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco e con placebo. Acupunct Med 2014; 32: 109-115.
Carr DB, et al: Dolore acuto. Lancet 1999; 353: 2051-2058.
Sprott H: Fisiopatologia dello sviluppo del dolore periferico – obiettivi terapeutici. Praxis 2016; 105: 1267-1271.
Sprott H, et al: Farmaci e infiltrazioni per il mal di schiena. Ther Umsch 2013; 70: 549-553.
Verhagen AP, et al: Bandiere rosse presentate nelle attuali linee guida sul dolore lombare: una revisione. Eur Spine J 2016; 25: 2788-2802.
Opsahl J, et al: Le aspettative di ritorno al lavoro e la soddisfazione lavorativa predicono l’effettivo ritorno al lavoro nei lavoratori con LBP di lunga durata? BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 481.
Mannion AF, et al: Esercizi di stabilizzazione della colonna vertebrale nel trattamento della lombalgia cronica: un buon risultato clinico non è associato a un miglioramento della funzione muscolare addominale. Eur Spine J 2012; 21(7): 1301-1310.
Sprott H: Terapia interventistica del dolore con gli ultrasuoni. PraxisDepesche 2016; 5: 39.

PRATICA GP 2017; 12(7): 8-10