La conferenza annuale della Società Svizzera di Neurologia si è tenuta a Berna alla fine di ottobre 2015. In una serie di conferenze, sono state presentate e spiegate le diverse cause del mal di testa. Questo ha dimostrato che il mal di testa di alcuni pazienti può avere un background complesso, ad esempio l’uso eccessivo di antidolorifici o le fluttuazioni ormonali. L’assistenza e il trattamento dei pazienti colpiti sono di conseguenza complessi e spesso prolungati.
Il Prof. Dr. med. Peter Sandor, RehaClinic Zurzach, ha fornito una panoramica sulle cefalee che si verificano come conseguenza dell’uso eccessivo di farmaci per il mal di testa (Medication Overuse Headache, MOH). Rispetto ad altri tipi di cefalea, come la cefalea tensiva (60% della popolazione) e l’emicrania (15%), la MOH è piuttosto rara, con una prevalenza del 2%. Tuttavia, circa 160.000 persone in Svizzera sono colpite – un numero considerevole.
Il mal di testa cronico modifica il cervello
La MOH è una cosiddetta “cefalea di trasformazione”: gli attacchi di cefalea frequenti si trasformano in cefalea cronica se il paziente assume farmaci troppo spesso (tab. 1). Praticamente tutti i comuni farmaci per il mal di testa possono scatenare una MOH. La MOH è fortemente associata a disturbi psichiatrici (depressione in oltre il 20%, disturbi d’ansia nel 3,5%) e la struttura della personalità dei pazienti spesso assomiglia a quella dei tossicodipendenti (ridotto controllo degli impulsi). Dal punto di vista fisiopatologico, i pazienti mostrano anche cambiamenti nella materia grigia frontale e nel tronco encefalico, che regrediscono dopo una sospensione riuscita.
Un primo tentativo di astinenza può essere effettuato in regime ambulatoriale se il MOH non è presente da più di due anni, se il paziente non soffre di comorbidità psichiatriche rilevanti e se non è dipendente da sedativi o oppioidi. Se queste condizioni non sono soddisfatte, è necessario il ritiro in regime di ricovero.
Durante il ricovero, il paziente interrompe l’assunzione di farmaci per l’emicrania acuta e riceve 100 mg/d di prednisone (insieme a un IPP) per cinque giorni. Durante questo periodo, si deve cercare di stabilire una terapia profilattica per la cefalea in base al tipo di cefalea. Il paziente deve anche tenere un diario del mal di testa.
Riabilitazione dopo il ritiro
La degenza è troppo breve per poter stabilire un’educazione completa del paziente e misure aggiuntive come l’esercizio fisico o la terapia comportamentale. Per questo motivo, può essere utile una riabilitazione successiva. Questo è particolarmente indicato per i pazienti che si sono già sottoposti a terapie ripetute e fallite o per i pazienti con problemi psicosociali rilevanti (partnership, posto di lavoro, malattia psichiatrica). Durante la riabilitazione, che dura da due a tre settimane, vengono applicate diverse componenti terapeutiche (tab. 2) . A Zurzach c’è un gruppo di riabilitazione che si occupa esclusivamente di pazienti affetti da cefalea.
La frequenza degli attacchi di mal di testa dopo l’astinenza dipende dalla sostanza abusata: quando si fa un uso eccessivo di triptani, il dolore scompare più rapidamente rispetto ad altre classi di sostanze. Dopo l’astinenza, ai pazienti non è vietato l’uso di farmaci per il mal di testa. Tuttavia, questi devono essere utilizzati in modo selettivo e non più di dieci giorni al mese. O come ha detto l’oratore: “Colpisci forte o non colpire affatto”.
Aspetti ormonali nei pazienti con emicrania
Le informazioni sull’emicrania mestruale e sugli attacchi mestruali sono state fornite dalla Prof.ssa Anne MacGregor, MD, Londra, Regno Unito. Questi due tipi di cefalea non sono uguali: nell’emicrania mestruale, gli attacchi di cefalea si verificano prevalentemente (se non esclusivamente) durante le mestruazioni; gli attacchi mestruali interessano le pazienti che sperimentano attacchi di cefalea durante tutto il ciclo mestruale, anche durante le mestruazioni. Questa distinzione è importante per le conseguenze terapeutiche. Per l’emicrania mestruale, la profilassi viene somministrata perimestrualmente; per gli attacchi mestruali, la profilassi viene somministrata secondo la profilassi standard per l’emicrania. Per questo motivo, i pazienti dovrebbero innanzitutto tenere un diario accurato della cefalea, in modo da avere chiaro lo schema degli attacchi di emicrania.
Attacchi mestruali: antidolorifici in dosi sufficientemente elevate
In caso di attacchi mestruali, la terapia deve essere ottimizzata. Molte donne sono sottotrattate perché non osano assumere antidolorifici per più giorni di seguito. Ma questo è spesso necessario. I pazienti devono quindi essere informati che non sono importanti le singole dosi, ma il numero di giorni al mese in cui assumono gli antidolorifici. Il Prof. MacGregor ha raccomandato una combinazione di un triptano a lunga durata d’azione e di un FANS, da utilizzare possibilmente poco prima dell’inizio delle mestruazioni. È anche importante identificare i possibili fattori scatenanti delle crisi, ad esempio la disidratazione, i pasti saltati, i viaggi lunghi, l’alcol o il sonno troppo scarso.
Profilassi per l’emicrania mestruale
Ci sono diverse opzioni disponibili per la profilassi perimestruale dell’emicrania mestruale. I triptani per 5-7 giorni hanno livelli di evidenza A e B. Il farmaco deve essere assunto circa due giorni prima dell’inizio delle mestruazioni. Per le donne che non hanno un ciclo regolare – in altre parole, la maggior parte delle donne! – ma è difficile. Lo stesso problema esiste con l’uso di un gel estrogeno per sette giorni, perché anche in questo caso il trattamento deve essere iniziato circa cinque giorni prima delle mestruazioni. La somministrazione di estrogeni prolunga anche il ciclo e la sospensione degli estrogeni aumenta il rischio di emicrania. L’assunzione di FANS durante le mestruazioni è la soluzione più pratica per molte donne.
Per le donne che non desiderano attualmente avere figli, la contraccezione ormonale con la pillola, il cerotto o l’anello vaginale è un’altra opzione. Tuttavia, c’è anche un ritiro degli estrogeni dopo 21 giorni, per cui si verifica un’emorragia da aborto. Gli studi hanno dimostrato che i contraccettivi ormonali funzionano meglio contro gli attacchi di emicrania quando le pazienti diventano amenorroiche. L’amenorrea può essere ottenuta utilizzando uno IUD, iniezioni depot o l’uso continuo di contraccettivi (senza sanguinamento da aborto). Nelle pazienti che soffrono di emicrania con aura, i contraccettivi ormonali sono controindicati con l’indicazione di contraccezione, ma non con l’indicazione di profilassi dell’emicrania. Tuttavia, le pazienti devono essere informate sull’aumento del rischio di ictus, che tuttavia è molto basso anche con la contraccezione.
Fonte: Riunione annuale della Società Svizzera di Neurologia, 29-30 ottobre 2015, Berna.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 40-41
