Oltre alle solite gastroenteriti e infezioni del tratto respiratorio superiore, molte emergenze pediatriche nello studio del medico di famiglia riguardano il dolore. La dottoressa med. Nina Notter, medico senior mbF Ostschweizer Kinderspital e direttore medico dello studio pediatrico di Buchs (SG), offre una panoramica sulle malattie più comuni, sulle tecniche di esame speciali e sulle possibili terapie.
Come medico di tutta la famiglia, il medico di famiglia è richiesto anche per la cura dei bambini. Secondo Notter, le cause più comuni di consultazione sono la febbre, le malattie della bocca, della gola e delle orecchie, i problemi respiratori, i dolori addominali, i pidocchi/vermi, i sintomi della pelle e i disturbi del sistema muscoloscheletrico. Di solito sono emergenze legate al dolore [1].
Tonsillite da Streptococco A
La tonsillite da Streptococco A è caratterizzata da mal di gola e febbre. L’infezione batterica non causa rinite, tosse, raucedine o congiuntivite. Questi sintomi di accompagnamento sono indicativi di un’infezione virale. Può verificarsi una linfoadenopatia cervicale e non sono rari i dolori addominali e il vomito. Se, inoltre, viene diagnosticato un sottile esantema maculare di colore rosso vivo, che sembra carta vetrata fine e di solito inizia nella regione inguinale, così come le labbra laccate e la tipica lingua a fragola, si tratta di scarlattina. All’età di <3 anni, tuttavia, la tonsillite streptococcica A è piuttosto rara, motivo per cui si raccomanda la prudenza nella diagnosi.
Secondo le raccomandazioni precedenti, la tonsillite streptococcica A deve essere sempre trattata con antibiotici per prevenire la glomerulonefrite o l’artrite post-streptococcica e le complicazioni purulente locali. Nel frattempo, gli studi hanno dimostrato che la mancata assunzione della terapia antibiotica primaria con un buon follow-up non aumenta il rischio di questo fenomeno. Inoltre, i motivi principali per il trattamento antibiotico includevano la febbre reumatica acuta, ma questo non si verifica più in Europa centrale con i ceppi di streptococchi di gruppo A. Di conseguenza, il numero necessario per il trattamento (NNT) per la prevenzione delle complicanze RF/locali è aumentato a tal punto che la terapia antibiotica primaria non è più giustificata. Invece, l’esame clinico ora include l’uso del punteggio McIsaac. Se il punteggio McIsaac è <3, non sono raccomandate ulteriori diagnosi, a meno che non ci sia un motivo specifico per farlo. Se il punteggio McIsaac è ≥3, si può prendere in considerazione un tampone della gola/test rapido, anche se si raccomanda di non somministrare penicillina/amoxicillina o di somministrare solo penicillina ritardata, anche se il risultato del test è positivo (Fig. 1) [2]. La terapia antibiotica deve essere somministrata solo con l’amoxicillina (25 mg/kgKG p.o. 2×/die per 6 giorni) e generalmente solo in caso di condizioni generali precarie, forte stress, fattori di rischio come l’immunosoppressione o la febbre reumatica acuta, rivalutazione del decorso insolito o mancanza di miglioramento entro quattro-sette giorni. Per i bambini piccoli o di recente immigrazione, occorre prendere una decisione individuale. Altrimenti, la terapia consiste nella somministrazione di analgesici/antipiretici sistemici; possono essere utilizzati anche anestetici locali topici o disinfettanti.
Balanitis
La balanite/balanopostite si verifica spesso tra i 2 e i 5 anni di età e in associazione alla fimosi. È caratterizzata da arrossamento e gonfiore, nonché da dolore e prurito del glande e del prepuzio. L’Alguria non è rara. A seconda dell’agente patogeno, tuttavia, può verificarsi anche uno scarico purulento o un’eruzione cutanea a chiazze nell’area genitale. Le più comuni sono le forme infettive causate da stafilococchi o streptococchi di gruppo A. Tuttavia, la balanite può verificarsi anche a causa del virus herpes simplex, del mughetto da pannolino e negli adolescenti sessualmente attivi. La balanite non infettiva si trova principalmente nel lichen sclerosus et atrophicans (balantitis xerotica obliterans).
La terapia consiste nell’analgesia. Si raccomanda una buona igiene senza sapone e la retrazione solo in assenza di fimosi o gonfiore marcato. Inoltre, è possibile un trattamento locale con unguenti, ad esempio con vaselina, e bagni sitz con agenti abbronzanti sintetici o bagni sitz disinfettanti. Se i reperti sono più marcati, c’è la possibilità di una terapia antibiotica locale con acido fusidico. Se si verificano febbre o linfoadenopatia inguinale, può essere necessario un trattamento antibiotico sistemico. La circoncisione è consigliata nei casi di balanite ricorrente o di lichen sclerosus et atrophicans .
Vulvite
L’età di picco della vulvite è simile a quella della balanite e varia da 2 a 7 anni. Il motivo è il livello di estrogeni molto basso a questa età, che rende la mucosa genitale suscettibile alle malattie. La vulvite è fondamentalmente caratterizzata da fluidità vaginale, eventualmente con macerazione e odore sgradevole. Il prurito e l’arrossamento e, eventualmente, le efflorescenze purulente sono comuni con gli streptococchi di gruppo A. Inoltre, possono verificarsi disuria, dolore, bruciore o sanguinamento. Le cause della vulvite sono solitamente infiammatorie non specifiche. Di solito si tratta di un’irritazione chimica o meccanica causata da salviette umidificate, pannolini e salvaslip o corpi estranei. Inoltre, la vulvite può verificarsi a causa della dermatite atopica o in concomitanza con un’infezione virale/batterica. Le cause infiammatorie specifiche possono essere il lichen sclerosus et atrophicans o la psoriasi.
La vulvite infettiva è specifica per l’età: nei neonati/lattanti, è causata o da Candida albicans (mughetto da pannolino) o di agenti patogeni trasmissibili verticalmente dalla madre, come ad esempio Chlamydia trachomatis o HPV; le cause in età prepuberale sono più probabilmente batteriche (streptococchi di gruppo A, flora intestinale, Haemophilus) o causate da molluschi, un’infezione virale sistemica e l’ossiuria; la vulvite puberale è sia batterica che causata da Candida albicans, Herpes simplex virus di tipo 1/2 o agenti patogeni a trasmissione sessuale.
La diagnosi viene fatta con l’esame clinico e in genere avviene esternamente. Se è necessario un esame vaginale, questo deve essere eseguito solo da un ginecologo. Una ricerca di agenti patogeni è raramente necessaria. Viene eseguita solo in caso di vulvite batterica con grave arrossamento, gonfiore e dolore o se il bambino è in terapia con corticosteroidi. In questo caso, la ricerca dell’agente patogeno deve essere effettuata con la batteriologia per aspirazione, non con lo striscio. Inoltre, si può effettuare una PCR per clamidia e gonococco negli adolescenti sessualmente attivi.
Oltre alle misure igieniche generali (utilizzo di bambini e sgabelli per la toilette, pulizia da davanti a dietro dopo la defecazione), la terapia prevede di evitare un’eccessiva igiene genitale (pulizia quotidiana solo con acqua), bagni sitz con bicarbonato di sodio (una bustina in cinque litri d’acqua) o sale marino, e cure locali con vaselina o olio d’oliva (eventualmente oli nutrienti nell’acqua del bagno). La terapia specifica dipende dall’agente patogeno identificato: in caso di Candida albicans I neonati ricevono il clotrimazolo localmente, nell’adolescenza il clotrimazolo viene somministrato per via vaginale, se necessario il fluconazolo in caso di recidiva o di problemi di inserimento; per gli streptococchi di gruppo A viene somministrata la stessa terapia dell’angina; le ossiurie vengono trattate con mebendazolo o pyrantel, osservando le misure igieniche; in caso di Lichen sclerosus et atrophicans La terapia locale con corticosteroidi è consigliata durante la fase acuta; dopo che la fase acuta si è attenuata, è sufficiente una cura idratante come terapia di mantenimento. Il rinvio a un ginecologo pediatrico deve avvenire solo in caso di problemi prolungati, perdite sanguinolente o recidive entro quattro settimane dal trattamento adeguato, e in caso di sospetto abuso sessuale.
Dolore notturno benigno alle gambe (“dolori di crescita”)
I cosiddetti “dolori della crescita” si manifestano solitamente nei bambini <6 anni. Nei bambini più grandi, in genere anche questi sono possibili, ma le diagnosi differenziali devono essere prese in considerazione in modo preponderante. Una caratteristica tipica del dolore benigno alle gambe è che si verifica principalmente la sera o la notte; durante il giorno, i bambini colpiti sono spesso privi di sintomi. Il decorso del dolore è solitamente alternato o fasico e si presenta bilateralmente o alternativamente. Non ci devono essere arrossamenti o gonfiori visibili e non c’è dipendenza dallo sforzo, cioè il dolore non si verifica durante o subito dopo lo sforzo.
L’anamnesi medica di solito può essere utilizzata per valutare se sono necessarie ulteriori diagnosi. Scher di solito chiede la posizione del dolore. Questo non è sempre lo stesso e spesso è indicato nella parte inferiore/anteriore della coscia, nei polpacci, nella parte posteriore del ginocchio o nella parte posteriore del piede. Inoltre, la domanda viene fatta dopo un sovraccarico o un trauma e un aumento dell’attività fisica. In relazione alle condizioni generali, occorre anche chiarire la febbre o altri segni di infezione. Anche le indicazioni sulla sindrome delle gambe senza riposo (irrequietezza, formicolio, voglia di muoversi) non devono essere ignorate, così come le indagini su precedenti malattie ematologiche e malattie autoimmuni/metaboliche. A seconda dei risultati, l’esame clinico deve includere lo stato generale, compresi i linfonodi, le dimensioni di fegato e milza, la pelle, lo stato neurologico, eccetera, oltre alla valutazione delle gambe e delle articolazioni. In caso di presentazioni atipiche, si possono fare ulteriori chiarimenti con esami di laboratorio e di imaging. Le diagnosi differenziali includono le malattie infiammatorie (infezione osteoarticolare, artrite), i tumori benigni, i tumori maligni (dolore osseo localizzato, spesso anche di notte), la leucemia, le malattie metaboliche o endocrinologiche (possono portare direttamente a disturbi muscoloscheletrici) o i danni traumatici e legati alla crescita del sistema muscoloscheletrico.
Oltre ai massaggi, alle applicazioni locali di unguenti o al caldo/freddo locale individuale, la terapia tiene conto anche dell’informazione alle famiglie sul decorso benigno e solitamente autolimitante della malattia. In casi eccezionali, possono essere somministrati paracetamolo o FANS, ma non deve essere la regola.
Congresso: Aggiornamento della medicina interna generale FomF
Letteratura:
- Dr. med. Nina Notter: Le comuni “malattie dei bambini” nella pratica familiare. Aggiornamento di Medicina Interna Generale, FomF, 17.05.2022.
- Berger H, et al: Trattamento dell’angina streptococcica senza antibiotici. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2021; doi: https://doi.org/10.4414/phc-d.2021.20037.
PRATICA GP 2022; 17(7): 28-29
