In caso di cambiamento di carattere o di nuova insorgenza di goffaggine motoria, misurare la circonferenza della testa ed eseguire l’esame neurologico, possibilmente in modo ripetitivo. In Svizzera, il trattamento dei tumori cerebrali infantili fa parte della Medicina altamente specializzata (HSM). Il trattamento e la cura ottimali dei bambini con tumori cerebrali sono possibili solo in ospedali con team interdisciplinari esperti e ben coordinati.
Il medulloblastoma (MB) è un tumore embrionale maligno del cervelletto. Si verifica soprattutto nell’infanzia e nella fanciullezza ed è il tumore cerebrale maligno più comune in questa fascia d’età. Secondo la classificazione dell’OMS dei tumori del sistema nervoso centrale, i MB sono classificati come grado IV.
I MB sono caratterizzati da una crescita aggressiva e dalla tendenza a metastatizzare attraverso le vie del liquor. Il trattamento di successo del MB richiede quindi terapie efficaci non solo a livello locoregionale, ma in tutto il sistema nervoso centrale. Dopo una resezione del tumore il più possibile completa, si tratta di solito di radioterapia (con irradiazione dell’intero cervello e dell’asse spinale, oltre alla saturazione nell’area della regione tumorale estesa), nonché di chemioterapia.
Il MB si manifesta spesso con segni cerebellari e sintomi di aumento della pressione intracranica. A causa della posizione nella fossa posteriore, si verifica un’ostruzione delle vie di deflusso del liquido cerebrospinale e quindi un idrocefalo occlusivo. Nei bambini di età inferiore ai due anni, la pressione intracranica si manifesta principalmente con una crescita eccessiva della testa e con fontanelle sporgenti a causa delle suture e delle fontanelle ancora aperte. Il riconoscimento precoce della pressione intracranica è difficile se inizialmente si manifesta solo con un cambiamento di carattere. In questo caso è importante che il medico misuri la circonferenza della testa, poiché spesso i genitori non notano una crescita eccessiva della testa, e che la esamini dal punto di vista neurologico, possibilmente in modo ripetitivo.
Anche la percezione e la corretta interpretazione di disturbi motori a volte molto discreti (“È solo un po’ goffo”) può essere difficile. Nei bambini più grandi, negli adolescenti e negli adulti predominano cefalea, vomito, paresi adduttoria (soggettivamente spesso non fastidiosa) e papille congestionate.
Nella maggior parte dei casi, la MB si sviluppa sporadicamente, senza cause familiari o ambientali riconoscibili. In alcuni casi, la MB si verifica nel contesto di sindromi familiari di predisposizione al cancro, ad esempio nella sindrome di Li-Fraumeni.
Tassi di sopravvivenza dei pazienti con MB
I tassi di sopravvivenza dei pazienti con MB sono migliorati negli ultimi decenni. Mentre prima del 1970 solo il 20% circa dei pazienti sopravviveva, oggi i tassi di sopravvivenza a cinque anni sono molto più alti, pari al 65%. Tuttavia, a seconda dei fattori clinici, istologici e molecolari, la prognosi varia notevolmente nei singoli casi [1].
Sfortunatamente, il 40-100% dei sopravvissuti al MB a lungo termine ha riscontrato alcune disfunzioni significative della crescita e del sistema endocrino, e quasi il 90% presenta deficit cognitivi (compresi problemi di concentrazione e memoria). I deficit cognitivi di solito non sono una conseguenza diretta del tumore o dell’operazione, ma sono – a seconda della dose di radiazioni e dell’età del paziente – principalmente legati alla radioterapia. Normalmente, questo non comporta una perdita di ciò che è già stato appreso, ma una riduzione del tasso di apprendimento.
Anche i disturbi dell’udito sono relativamente comuni: I derivati del platino possono danneggiare le cellule ciliate dell’orecchio interno, irradiando il nervo acustico. Di conseguenza, è importante effettuare audiometrie regolari durante la chemioterapia. A seconda dell’estensione del tumore, i pazienti con MB spesso soffrono anche di disturbi motori, compresa la disfunzione motoria. Atassie e paresi. Questi disturbi non sempre scompaiono dopo la terapia. Di conseguenza, le misure di riabilitazione come la fisioterapia e la terapia occupazionale non devono iniziare solo dopo il completamento della terapia, ma già durante la stessa.
I test neuropsicologici sono integrati nella diagnostica di accompagnamento alla terapia per i bambini. L’obiettivo è quello di promuovere lo sviluppo accademico e professionale attraverso misure appropriate. Spesso, anche l’integrazione sociale degli ex pazienti MB è compromessa. Più della metà dei sopravvissuti a lungo termine MB vive da sola o in famiglia e tende a ritirarsi a causa dell’handicap.
Quali sono le strategie per migliorare la qualità di vita, ovviamente significativamente ridotta, di questi pazienti? Oltre alle misure di reinserimento sociale e di riabilitazione scolastica e lavorativa, si tratta soprattutto di una riduzione degli effetti tardivi legati alla terapia, evitando o ritardando la radioterapia nei bambini piccoli e una migliore stratificazione dei pazienti in base al rischio.
Possibilità di previsione
Dall’inizio degli anni ’80, diversi studi di grandi dimensioni hanno definito fattori prognostici clinici (compresa la diagnostica per immagini) per il MB. Il rilevamento di metastasi leptomeningee alla diagnosi (Fig. 2) è risultato il più significativo dal punto di vista prognostico, seguito dalla massa tumorale residua e dall’età del paziente alla diagnosi.
Questi fattori clinici sono stati utilizzati per dividere i pazienti con MB in un gruppo a “rischio standard” (nessuna metastasi, <1,5 cm2 di massa tumorale residua, età del paziente alla diagnosi ≥3 anni) e un gruppo ad “alto rischio” (metastasi, ≥1,5 cm2 di massa tumorale residua, ed età del paziente alla diagnosi<3 anni). Tuttavia, non sono sufficienti per definire in modo affidabile un gruppo di pazienti il cui rischio di progressione del tumore è così basso che potrebbero essere trattati con modalità terapeutiche significativamente meno tossiche.
Attraverso l’analisi seriale dell’espressione genica su diverse centinaia di MB, negli ultimi anni è stato possibile identificare sottogruppi molecolari di MB [2–4].
Attualmente, i MB sono suddivisi in quattro sottogruppi (Wnt/Wingless=WNT, Sonic hedgehog=SHH, Gruppo 3, Gruppo 4) secondo criteri biologici molecolari (Tab. 1) . Questi sottogruppi differiscono anche nei criteri epidemiologici e clinici. Le prove di metastasi sono molto rare nel sottotipo WNT, rare nel sottotipo SHH, ma frequenti nei gruppi 3 e 4. La prognosi è molto favorevole per il sottotipo WNT, favorevole per i bambini piccoli e intermedia per gli anziani nel sottotipo SHH, scarsa per il sottotipo gruppo 3 e intermedia per il sottotipo gruppo 4. Soprattutto nel sottotipo SHH, si stanno aprendo nuove opzioni terapeutiche grazie all’uso di inibitori della SMO [5].
Gli studi multicentrici in corso e in programma mirano a ridurre gli effetti tardivi correlati al trattamento, mantenendo un alto tasso di guarigione nei MB a basso rischio, e a migliorare i tassi di sopravvivenza nei gruppi ad alto rischio [1]. Fedele al motto dell’OMS: “La cura è più che l’eliminazione del cancro… la cura è il ripristino della salute”.
Letteratura:
- Gerber NU, et al: Sviluppi recenti e concetti attuali nel medulloblastoma. Cancer Treat Rev 2014; 40(3): 356-365.
- Kool M, et al: Sottogruppi molecolari di medulloblastoma: una meta-analisi internazionale del trascrittoma, delle aberrazioni genetiche e dei dati clinici dei medulloblastomi WNT, SHH, Gruppo 3 e Gruppo 4. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 473-484.
- Northcott PA, et al: Medulloblastomica: la fine dell’inizio. Nat Rev Cancer 2012; 12(12): 818-834.
- Taylor MD, et al: Sottogruppi molecolari del medulloblastoma: il consenso attuale. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 465-472.
- Rudin CM, et al: Trattamento del medulloblastoma con l’inibitore della via di hedgehog GDC-0449. N Engl J Med 2009; 361(12): 1173-1178.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(5): 25-27
