Le malattie cardiovascolari sono tra le cause più importanti di morbilità e mortalità perioperatoria. L’obiettivo della valutazione e dell’ottimizzazione preoperatoria è quello di ridurre l’incidenza delle complicanze cardiache perioperatorie e quindi migliorare la prognosi a breve e lungo termine. La strategia di valutazione si basa sulla capacità fisica, sul rischio dell’intervento e sugli indicatori di rischio clinico. I pazienti con capacità di esercizio conservata (≥4 MET, MET = equivalenti metabolici) e/o assenza di indicatori di rischio clinico di solito non necessitano di un’ulteriore valutazione cardiaca prima di un intervento chirurgico non cardiaco. I pazienti con capacità fisica ridotta (<4 MET) e gli indicatori di rischio clinico vengono ulteriormente chiariti prima di un intervento chirurgico maggiore. Le indicazioni cardiologiche interne riconosciute si applicano alla diagnostica e alla terapia. Sebbene oggi molti farmaci vengano somministrati invariati in fase perioperatoria, la terapia modulante la coagulazione richiede spesso un adeguamento.
La valutazione preoperatoria è di grande importanza nel periodo precedente agli interventi chirurgici (elettivi). L’attenzione si concentra sulla registrazione e, ove possibile, sull’ottimizzazione delle malattie concomitanti somatiche. Prima di interventi importanti e/o in pazienti polimorfi, non è meno importante chiarire lo stato di rianimazione e la volontà del paziente riguardo a forme invasive di terapia, come una permanenza più lunga in un’unità di terapia intensiva, la ventilazione meccanica, le procedure di sostituzione renale e il supporto circolatorio meccanico (“pianificazione anticipata delle cure”).
Poiché le malattie cardiovascolari sono tra le cause più frequenti di morbilità e mortalità perioperatoria e hanno anche un’influenza significativa sull’esito a lungo termine dei pazienti, la valutazione cardiologica è di importanza centrale nel contesto della valutazione preoperatoria. L’obiettivo principale delle valutazioni cardiache preoperatorie è quello di individuare e, ove possibile, ottimizzare patologie cardiovascolari precedentemente sconosciute o sottovalutate, con grande significato prognostico o alta priorità terapeutica. I chiarimenti pre-operatori dovrebbero avvenire già qualche settimana prima della data prevista per l’intervento e possono essere gestiti in larga misura dal medico di famiglia. Oltre al tipo di intervento e all’anamnesi generale, la valutazione della performance fisica è di importanza decisiva. In laboratorio, Hb e creatinina sono di particolare interesse. Gli esami apparenti sono necessari solo per indicazioni particolari.
Canale di chiarimento
Il processo di chiarificazione utilizzato nella nostra clinica è riassunto schematicamente nella Figura 1 [1]. L’algoritmo è stato sviluppato sulla base delle linee guida delle società americane di cardiologia pubblicate nel 2007 [2] ed è anche compatibile con le ultime linee guida internazionali [3,4].
Il primo passo è identificare o escludere una cardiopatia acuta o instabile (tab. 1) . Occorre prestare particolare attenzione alle sindromi coronariche acute (SCA) recenti o agli interventi coronarici recenti. Questi richiedono una terapia anticoagulante più intensa e possono costringere a rimandare una procedura elettiva.
Il principio di base è che non devono essere eseguiti interventi elettivi nei primi dodici mesi dopo l’ACS e nei primi sei mesi dopo l’impianto di uno stent a rilascio di farmaco (DES) in un’arteria coronarica. (Tab.2). I pazienti che richiedono un intervento chirurgico urgente entro questi termini hanno un rischio perioperatorio molto elevato e devono essere discussi in anticipo con chirurghi, anestesisti, cardiologi e specialisti di terapia intensiva su base interdisciplinare. Se è stata esclusa una cardiopatia acuta o instabile, l’ulteriore procedura si basa sul rischio (cardiovascolare) dell’intervento imminente. (Tab.3), la capacità fisica del paziente (Fig. 2) e la presenza di indicatori di rischio clinico (Tab.4). Questi includono una malattia coronarica documentata, il diabete mellito trattato con farmaci, una storia di insufficienza cardiaca o la presenza di un’insufficienza renale (creatinina sierica >170 μmol/l o clearance calcolata della creatinina [eGFR] <60 ml/min/1.73m2). Di grande importanza è la valutazione della forma fisica. Alcune semplici domande sulle attività della vita quotidiana consentono di quantificarle approssimativamente. Se un paziente è in grado di salire due piani senza fermarsi (il che corrisponde a un apporto di ossigeno di >4 equivalenti metabolici [MET] ), la prestazione è considerata sufficiente. Quindi, in base all’algoritmo educativo, i pazienti con buona capacità di esercizio (>4 MET) e/o assenza di indicatori di rischio non richiedono un ulteriore work-up cardiaco e possono essere assegnati direttamente all’intervento chirurgico.
Se, invece, la performance è compromessa (o se non può essere valutata al di là di ogni dubbio sulla base dell’anamnesi) e sono presenti indicatori di rischio clinico, deve essere presa in considerazione una valutazione cardiologica, soprattutto in vista di interventi chirurgici maggiori con un rischio cardiovascolare medio o elevato (tab. 3). L’indicazione per ulteriori indagini dipende dalla sospetta patologia cardiaca o dalla patologia cardiaca da escludere e si basa sempre sulle linee guida di medicina interna e cardiologia generale. I chiarimenti solo in vista di un intervento chirurgico non sono quasi mai utili.
Se si sospetta una malattia coronarica, di solito viene eseguita una procedura di imaging dell’ischemia miocardica (scintigrafia miocardica, ecocardiografia da stress con dobutamina, risonanza magnetica da stress, ecc. Questi esami sono di competenza del cardiologo e devono essere discussi con lui.
Se gli esami rivelano risultati patologici, la terapia segue i criteri cardiologici interni generalmente riconosciuti. Questa terapia si concentra principalmente sul beneficio a lungo termine per il paziente, ma serve anche a ottimizzarlo in vista dell’imminente intervento chirurgico.
Negli ultimi anni, la determinazione preoperatoria del peptide natriuretico cerebrale (BNP) o NT-proBNP è diventata sempre più importante nella valutazione preoperatoria, e il valore predittivo negativo di questo test in particolare è ben documentato. Di conseguenza, un valore non elevato predice un decorso perioperatorio privo di complicazioni cardiovascolari con un alto grado di precisione [5].
È ovvio che un ECG dovrebbe essere eseguito su tutti i pazienti a rischio cardiovascolare prima di interventi importanti. È inoltre molto importante controllare la funzionalità renale e la conta dei globuli rossi, seguita da un eventuale controllo dell’anemia.
Terapia farmacologica perioperatoria
La terapia farmacologica perioperatoria si basa sui principi generali della medicina interna e della cardiologia. Le statine e i beta-bloccanti, se indicati, devono essere iniziati diverse settimane prima dell’intervento chirurgico programmato, se possibile, e continuati oltre il periodo perioperatorio. La terapia con gli inibitori dell’aggregazione piastrinica e altri farmaci anticoagulanti è di grande importanza. A seconda dell’indicazione o del rischio di complicazioni cardiovascolari e a seconda delle possibili complicazioni emorragiche associate all’intervento, questi devono essere mantenuti invariati, ridotti o interrotti del tutto. Questo argomento è riassunto nelle referenze [6] e [7]. Nella nostra clinica, l’uso della “scheda di coagulazione” [8], che può essere scaricata via internet o ordinata agli autori, si è rivelato utile a questo proposito.
Situazioni speciali
Insufficienza cardiaca: l’insufficienza cardiaca è uno dei fattori di rischio perioperatori più importanti e richiede un’attenta ottimizzazione dei farmaci. Anche in questo caso valgono le raccomandazioni generali di terapia cardiologica interna. In questa situazione, la determinazione del BNP o dell’NT-proBNP non solo può fornire indicazioni diagnostiche, ma può anche essere utilizzata come parametro di follow-up per la qualità della terapia farmacologica. In linea di principio, i farmaci per il trattamento dell’insufficienza cardiaca vengono trasmessi invariati in fase perioperatoria. Un’insufficienza cardiaca appena diagnosticata richiede una fase di stabilizzazione più lunga, che di solito dura diversi mesi [4].
Stenosi della valvola aortica: in passato, la presenza di stenosi della valvola aortica era considerata una controindicazione per quasi tutti gli interventi elettivi. Oggi, oltre alla gravità della stenosi, si presta grande attenzione alla sintomatologia del paziente, per cui anche i pazienti asintomatici con stenosi aortica formalmente grave possono essere ammessi all’intervento elettivo, tenendo conto delle condizioni emodinamiche. Tuttavia, tale procedura richiede una discussione interdisciplinare in cui l’indicazione e l’utilità di una sostituzione della valvola aortica e la tempistica dell’intervento rispetto alla chirurgia non cardiaca vengono valutate e discusse con il paziente.
Malattia coronarica: la malattia coronarica è molto comune, soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, e deve essere ricercata in coloro che hanno una capacità di esercizio limitata. Anche le indicazioni per un’eventuale rivascolarizzazione sono in linea con le linee guida cardiologiche generali. Tuttavia, bisogna tenere conto della necessità di un trattamento antiaggregante più intensivo dopo la PCI.
La terapia farmacologica con aspirina, statine, betabloccanti, ACE-inibitori, ecc. deve essere rivista in una fase iniziale e ampliata se necessario. Di norma, il farmaco viene mantenuto invariato prima dell’intervento.
Fase perioperatoria
La fase perioperatoria è associata a dolore, spostamenti di volume, digiuno prolungato, immobilizzazione, ecc. Questo disturba in modo significativo l’omeostasi precedentemente raggiunta dal paziente, il che rende spesso inevitabile una modifica della terapia cronica esistente. Anche con un decorso favorevole della guarigione, la condizione stabile precedente non viene sempre ripristinata al momento della dimissione ospedaliera, per cui la terapia farmacologica richiede ulteriori aggiustamenti dopo la dimissione ospedaliera. Questo compito è solitamente di competenza del medico di famiglia.
Sommario
Il work-up cardiaco preoperatorio è parte integrante della valutazione preoperatoria del paziente prima dell’intervento. I pilastri principali sono la valutazione dell’idoneità fisica, la presenza di indicatori di rischio clinico e il rischio dell’intervento imminente. Gli esami cardiologici apparenti sono necessari solo in una piccola percentuale di pazienti. Bisogna prestare particolare attenzione all’ottimizzazione della terapia farmacologica; questa si basa sui principi generalmente riconosciuti della medicina interna e della cardiologia. Oggi, praticamente tutti i farmaci cronici vengono trasmessi perioperatoriamente il più possibile invariati. Un’importante eccezione a questa regola è rappresentata dai farmaci anticoagulanti, che non di rado richiedono una regolazione. Dopo la dimissione dall’ospedale, il paziente a rischio cardiaco deve continuare a essere monitorato attentamente e i farmaci devono essere riportati a un equilibrio cronico.
Letteratura:
- Filipovic M, et al: Valutazione e terapia cardiaca perioperatoria nel contesto della chirurgia non cardiaca. Aggiornamento 2008. Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938.
- Fleisher LA, et al: Linee guida ACC/AHA 2007 sulla valutazione e l’assistenza cardiovascolare perioperatoria per la chirurgia non cardiaca: Sintesi: un rapporto della task force sulle linee guida di pratica dell’American College of Cardiology/American Heart Association (Comitato di scrittura per la revisione delle linee guida 2002 sulla valutazione cardiovascolare perioperatoria per la chirurgia non cardiaca): Sviluppato in collaborazione con la Società Americana di Ecocardiografia, la Società Americana di Cardiologia Nucleare, la Società del Ritmo Cardiaco, la Società degli Anestesisti Cardiovascolari, la Società di Angiografia e Interventi Cardiovascolari, la Società di Medicina e Biologia Vascolare e la Società di Chirurgia Vascolare. Circolazione 2007; 116: 1971-1996.
- Fleisher LA, et al: Linea guida ACC/AHA 2014 sulla valutazione e la gestione cardiovascolare perioperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca: sintesi: un rapporto della Task Force on Practice Guidelines dell’American College of Cardiology/American Heart Association. Circolazione 2014; 130: 2215-2245.
- Kristensen SD, et al: Linee guida ESC/ESA 2014 sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare: La task force congiunta sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Anestesiologia (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431.
- Devereaux PJ, Sessler DI: Complicazioni cardiache nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca. N Engl J Med 2015; 373: 2258-2269.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H: Gestione perioperatoria della coagulazione: “vecchi” e “nuovi” anticoagulanti orali. Medicina cardiovascolare 2015; 18: 340-343.
- Koenig-Oberhuber V, Filipovic M: Nuovi farmaci antiaggreganti e nuovi anticoagulanti orali. Br J Anaesth 2016; 117 Suppl 2: ii74-ii84.
- Filipovic M, Korte W, Rickli H: Profilassi della trombosi e terapia antitrombotica periinterventistica presso l’Ospedale Cantonale di San Gallo. 6ª edizione. 2016. www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html.
PRATICA GP 2017; 12(1): 8-12
