Numerosi studi indicano solo un leggero miglioramento della gonartrosi attraverso interventi chirurgici. Tuttavia, viene eseguito un numero eccessivo di artroscopie, anche in Svizzera.
Circa un quarto di tutte le persone di età superiore ai 45 anni soffre di dolori dovuti alla gonartrosi, una delle dieci malattie invalidanti più comuni nei Paesi industrializzati. Questi e altri effetti della malattia hanno un impatto significativo sulla qualità della vita: l’80% dei pazienti è limitato nella mobilità, il 25% non può più svolgere le attività quotidiane [1]. L’unica terapia definitiva è l’intervento chirurgico. Tuttavia, questo è indicato solo se la terapia conservativa non può garantire in modo sufficiente la libertà dal dolore e dalla mobilità per almeno sei mesi [2]. Tuttavia, vengono eseguite ancora troppe operazioni.
Un miglioramento solo marginale attraverso l’intervento chirurgico
Allo stesso tempo, un’operazione non significa automaticamente un beneficio per il paziente. Una meta-analisi che ha valutato 13 RCT e 12 studi osservazionali è piuttosto critica sui benefici della chirurgia artroscopica. Anche se trova prove deboli che questi interventi sono sicuri e per lo più privi di complicazioni. Ma gli autori sono scettici sull’efficacia.
In termini di libertà dal dolore, la chirurgia può ridurre i livelli di dolore di una media di 20 punti su una scala di 100 punti nei primi tre mesi. Con la terapia non chirurgica, i pazienti ottengono una riduzione di 15 punti. Questo risultato leggermente migliore dell’approccio chirurgico è messo in prospettiva dall’effetto a lungo termine: dopo due anni, il dolore è migliorato di 19 punti con il trattamento non chirurgico, ed è inferiore di 22 punti dopo l’intervento. Tuttavia, lo stress per il paziente è maggiore nel periodo immediatamente successivo all’intervento: per un periodo di 2-6 settimane, il paziente soffre di un dolore maggiore, gonfiore al ginocchio e mobilità limitata.
Inoltre, la chirurgia non migliora significativamente la mobilità rispetto alla terapia non chirurgica. Pertanto, gli autori ritengono che l’effetto a lungo termine della chirurgia artroscopica sulla qualità della vita sia marginale [3]. La superiorità minima dell’intervento chirurgico solleva la questione se l’intervento al ginocchio sia giustificato fino a questo punto, date le implicazioni per il paziente e l’elevato carico di costi che comporta.
Ancora troppi interventi
No, dicono i ricercatori dell’Istituto di Medicina di Famiglia dell’Università di Zurigo, che hanno confrontato il numero di operazioni al ginocchio tra il 2012 e il 2015 per conto dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM). Volevano sapere se gli interventi chirurgici si erano ridotti a fronte di numerosi studi che non avevano rilevato alcun vantaggio del trattamento chirurgico rispetto alla terapia non chirurgica. Lo studio comprendeva persone senza incidenti, di età superiore ai 40 anni, che si erano sottoposte all’artroscopia. Altri parametri erano la frequenza dell’osteoartrite, le misure concomitanti come la fisioterapia e lo stato assicurativo (assicurazione complementare, livello di franchigia). Il risultato è stato sconfortante: mentre il numero di interventi chirurgici è diminuito del 18% tra gli over 64 rispetto al 2012, è rimasto invariato tra i 40 e i 64 anni. Di conseguenza, in Svizzera verrebbero ancora eseguite molte operazioni al ginocchio non necessarie. Inoltre, gli autori dello studio hanno riscontrato che le operazioni sono state eseguite con una frequenza significativamente maggiore sui pazienti con un’assicurazione complementare. Gli interventi chirurgici verrebbero così sostenuti finanziariamente [4].
Le terapie non chirurgiche funzionano e sono più economiche
Per ridurre nuovamente l’elevato numero di operazioni, gli esperti raccomandano, tra l’altro, una migliore educazione dei pazienti sui risultati attesi da un’operazione e la promozione di metodi di trattamento conservativi, nell’ambito di uno studio condotto dalla Fondazione Bertelsmann. Questi includono il controllo del peso, la costruzione muscolare mirata, l’esercizio fisico sufficiente e gli approcci farmacologici [5]. Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta per il dolore da lieve a moderato. Se l’efficacia è insufficiente, si possono utilizzare FANS o oppioidi, tenendo conto delle comorbidità e del rischio di tossicità. I farmaci topici sono caratterizzati da una buona tollerabilità e da un’autogestione non complicata. Sono una buona opzione soprattutto per le periartropatie. In caso di attivazione infiammatoria dell’osteoartrite, possono essere somministrati glucocorticoidi intra-articolari. L’efficacia dei preparati a base di acido ialuronico per il trattamento della gonartrosi non attivata con una cartilagine residua sufficiente è ben documentata.
Letteratura:
- Mahir L, et al: Impatto dell’osteoartrite del ginocchio sulla qualità della vita. Ann Phys Rehabil Med 2016; 59s: e159.
- Società tedesca di ortopedia e chirurgia ortopedica (DGOOC): Gonartrosi. Linea guida S2k. Stato 18.01.18.
- Brignardello-Petersen R, et al: Artroscopia del ginocchio rispetto alla gestione conservativa nei pazienti con malattia degenerativa del ginocchio: una revisione sistematica. BMJ Open 2017; 7 :e016114.
- Muheim LLS, et al: Uso inappropriato della chirurgia meniscale artroscopica nella malattia degenerativa del ginocchio. Acta Orthopaedica 2017; 88(5): 550-555.
- Bertelsmann Stiftung, ed.: Knieprothesen – starke Anstieg und große regionale Unterschiede. 2018.
PRATICA GP 2019; 14(6): 24
