La maggior parte delle Giornate di formazione dermatologica di quest’anno è stata dedicata agli annessi cutanei. Per i temi “Novità sull’acne” e “Acne inversa”, sono stati invitati come relatori ospiti il Prof. Dr. med. Martin Schaller di Tubinga, Germania, e il Prof. Dr. med. Gregor Jemec di Roskilde, Danimarca. In qualità di esperti comprovati, entrambi hanno fornito approfondimenti sulla terapia e hanno discusso i punti attuali della ricerca.
Tra gli esperti, i fattori patogenetici riconosciuti nello sviluppo dell’acne riguardano principalmente le ghiandole sebacee come organi endocrini. La seborrea, la cheratinizzazione differenziata dell’epitelio delle uscite della ghiandola e la colonizzazione con Propionibacterium acnes sono anche i punti di partenza della maggior parte delle opzioni terapeutiche. Il Propionibacterium acnes induce la formazione di mediatori infiammatori come TLR2, IL-1Beta e TNF [1].
La bugia del latte
Il Prof. Dr. med. Martin Schaller, consulente senior presso la Clinica Dermatologica Universitaria di Tubinga, ha discusso il ruolo della nutrizione nell’acne nella sua presentazione. Questo problema non è ancora stato affrontato nelle linee guida. Tuttavia, il dogma secondo cui l’alimentazione e l’acne non hanno nulla a che fare l’una con l’altra è stato messo in discussione da una recente ricerca. Il tema del latte e dell’acne è entrato nei media in prima serata con titoli come “La bugia del latte”, ad esempio. Uno studio su oltre 47.000 infermiere [2] e due studi prospettici di coorte su oltre 10.000 adolescenti hanno mostrato un’associazione significativa tra l’acne e il consumo di latte, soprattutto di latte magro. Il latte vaccino contiene ormoni bioattivi, il consumo di latte porta ad un aumento del 10-30% del fattore di crescita insulino-simile (IGF-1). È stato dimostrato che un aumento dell’IGF-1 è correlato a un aumento della produzione di sebo.
Una ricerca del 2012 ha dimostrato che il carico glicemico è di grande importanza. Mangiare latte/gelato più di una volta alla settimana aumenta il rischio di acne di oltre quattro volte. Il rischio non aumenta con yogurt, formaggio, cioccolato e noci [3]. Anche Kwon et al. hanno riscontrato un numero significativamente inferiore di lesioni infiammatorie o non infiammatorie nel gruppo con ipoglicemia (frutta, verdura, pesce, pane integrale). [4].
La conclusione del Prof. Schaller per i medici e i professionisti: non si può più escludere un collegamento tra acne e alimentazione. Per quanto riguarda il latte e l’acne, al momento è stato possibile trovare una conferma di un’associazione negli studi (OR da 1,16 a 4). Tuttavia, la situazione generale dei dati non è coerente per quanto riguarda i latticini: sebbene la dieta ipoglicemizzante abbia un effetto positivo significativo, questo non è clinicamente sufficiente (diminuzione delle lesioni non infiammatorie del 27,6% nel gruppo dieta e del 14,2% nel gruppo di controllo; diminuzione delle lesioni infiammatorie del 29,1% solo nel gruppo dieta).
L’acne nelle sindromi rare
L’acne può anche manifestarsi come parte di sindromi rare. La sindrome di SAPHO, ad esempio, è una condizione caratterizzata da caratteristiche specifiche (vedi riquadro).
Anche la sindrome della febbre periodica ereditaria e la sindrome PAPA appartengono a questo gruppo. In quest’ultimo caso, l’anakinra, che non è ancora approvato in Svizzera, è efficace [6].
Se l’acne è insolitamente pronunciata o ha un decorso insolito, o se c’è resistenza alla terapia, occorre chiarire le cause endocrine, come l’AGS ad esordio tardivo e la sindrome dell’ovaio policistico.
Isotretinoina a basso dosaggio come terapia a lungo termine preferita
Per il Prof. Schaller, la pietra miliare della terapia topica per l’acne è sempre una terapia combinata di antibiotico e perossido di benzoile o antibiotico e retinoide. La monoterapia antibiotica topica o sistemica non è un’opzione [1]. “La doxiciclina è l’antibiotico sistemico di prima scelta nella terapia dell’acne. Tuttavia, bisogna sempre chiarire l’effetto fototossico”, ha sottolineato il Prof. Schaller.
“Poiché non è stato dimostrato alcun vantaggio per l’isotretinoina a dosi convenzionali (0,5-1 mg/kg di peso corporeo) rispetto all’isotretinoina a basso dosaggio di 10-20 mg al giorno [7], preferisco l’isotretinoina a basso dosaggio per la sua buona tollerabilità ed efficacia. Questa è la mia terapia a lungo termine preferita per l’esantema medicinale simile alla rosacea da parte degli inibitori del recettore del fattore di crescita epidermico o della tirosin-chinasi”.
Terapia dell’acne inversa
L’idradenite suppurativa o acne inversa è una malattia multifocale che inizia nelle guaine esterne dei follicoli piliferi terminali, preferibilmente nelle aree intertriginose. Recentemente sono stati descritti tre fenotipi:
- Un tipo di mammella ascellare, prevalentemente nelle donne.
- Un tipo follicolare negli uomini con acne
- Il tipo gluteo predomina anche negli uomini [8].
L’infiammazione delle ghiandole sudoripare è secondaria. “Rispetto ad altre malattie dermatologiche, l’hidradenitis suppurativa è una delle patologie più gravose e che riducono la qualità della vita”, ha sottolineato il Prof. Gregor Jemec, MD, del Dipartimento di Dermatologia dell’Ospedale Roskilde, in Danimarca. L’infiammazione e le cicatrici, la deturpazione, il dolore, le perdite e l’odore sono un enorme peso per i pazienti. La maggior parte riferisce un dolore da 4/10 a 10/10 sulla scala del dolore [9]. Perdere peso e smettere di fumare può portare a un miglioramento della malattia, ma questo non vale per tutti i pazienti.
Purtroppo, la terapia farmacologica è spesso deludente, ha ammesso il Prof. Jemec (Tab. 1) . Le forme localmente lievi possono essere trattate topicamente con, ad esempio, resorcinolo 15% o clindamicina 0,1% o con un piccolo intervento chirurgico (escissione o ablazione, “de-roofing”). Numerose lesioni infiammatorie diffuse richiedono una terapia sistemica (rifampicina più clindamicina, dapsone, ciclosporan, infliximab, adalimumab).
Gli antibiotici con proprietà immunomodulanti, come la clindamicina e la rifampicina, possono essere utilizzati di preferenza. “L’approccio terapeutico antinfiammatorio può essere seguito nel tempo, in modo simile ad altre dermatosi infiammatorie”, afferma il Prof. Jemec. Le penicilline sono indicate soprattutto quando si sospetta una superinfezione. Tuttavia, le infezioni sono di solito secondarie. Tra i retinoidi, l’acitretina è più adatta; l’isotretinoina orale è inefficace [10].
La terapia chirurgica è ancora l’unica opzione terapeutica per l’hidradenitis suppurativa che fornisce una soluzione definitiva in molti casi. La malattia cicatriziale è il dominio della chirurgia (escissione o evaporazione delle lesioni).
All’Ospedale Universitario di Zurigo, la fistulectomia locale in anestesia locale viene eseguita soprattutto nello stadio Hurley II e in presenza di lesioni singole persistenti e ricorrenti. Poiché la chiusura diretta delle ferite (guarigione p.p.) comporta alti tassi di recidiva e la guarigione secondaria (guarigione p.s.) dei difetti ha un lungo tempo di guarigione, l’adattamento parziale delle ferite viene eseguito come un buon compromesso. Questa procedura mostra un minor numero di recidive e abbrevia
il tempo di guarigione da due a quattro settimane.
Fonte: 3a edizione delle Giornate di formazione dermatologica di Zurigo, 12-15 giugno 2013.
Letteratura:
- Nast A, et al: Linee guida europee basate sull’evidenza (S3) per il trattamento dell’acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Feb; 26 (Suppl 1): 1-29.
- Adebamowo CA et al: Consumo di latte e acne nei ragazzi adolescenti. J Am Acad Dermatol 2008; 58(5): 787-793.
- Ismail NH et al: La dieta ad alto carico glicemico, il consumo di latte e gelato sono correlati all’acne vulgaris nei giovani adulti malesi: uno studio caso-controllo. BMC Dermatol 2012; 12: 13.
- Kwon HH et al: Effetto clinico e istologico di una dieta a basso carico glicemico nel trattamento dell’acne vulgaris nei pazienti coreani: uno studio randomizzato e controllato. Acta Derm Venereol 2012; 92(3): 241-246.
- Kühn F: Mal di schiena e acne conglobata: la sindrome SAPHO. Pratica (Berna 1994). 2007; 96(15): 591-595.
- Schellevis MA et al: Espressione variabile e trattamento della sindrome PAPA. Ann Rheum Dis 2011; 70(6): 1168-1170.
- Mehra T et al: Trattamento dell’acne grave con isotretinoina a basso dosaggio. Acta Derm Venereol 2012; 92(3): 247-248. doi: 10.2340/00015555-1325.
- Canoui-Poitrine F et al: Identificazione di tre fenotipi di Hidradenitis Suppurativa: analisi di classe latente di uno studio trasversale Journal of Investigative Dermatology 2013; 133: 1506-1511.
- Smith HS et al: Hidradenitis suppurativa dolorosa. Clin J Pain 2010; 26(5): 435-444.
- Linea guida S1 sulla terapia dell’hidradenitis suppurativa/acne inversa Christos C. Zouboulis et al., valida fino al 31.12.2017.
www.awmf.de
