Migliora la sopravvivenza, il controllo del glucosio e la qualità di vita.

Il trapianto di pancreas è un’opzione di trattamento standard per i pazienti con diabete di tipo 1 e concomitante nefropatia diabetica di grado superiore. Il trapianto di pancreas offre la possibilità di una libertà permanente dall’insulina, una riduzione delle malattie diabetiche concomitanti e un miglioramento significativo della qualità di vita. Dal punto di vista chirurgico, il trapianto di pancreas è diventato molto sicuro. I parametri del condizionamento del donatore, del prelievo dell’organo, della valutazione dell’innesto e della preparazione del tavolo posteriore che influenzano il tasso di complicanze postoperatorie hanno un’influenza sul successo. Il trapianto di pancreas ha ancora il tasso di complicanze più alto di tutti i trapianti di organi solidi. D’altra parte, i pazienti dopo il trapianto di pancreas-rene hanno un’aspettativa di vita prolungata di circa 15 anni rispetto ai diabetici di tipo 1 senza trapianto.

Il controllo della glicemia con le iniezioni di insulina è spesso insoddisfacente e associato a molteplici complicazioni a lungo termine, come retino-, neuro-, vasculo- e nefropatie [1]. La mortalità dei diabetici di tipo 1 è elevata, pari al 13% dopo 20 anni [2]. Nel caso di un’ulteriore insufficienza renale terminale, l’aspettativa di vita si deteriora drasticamente [3].

Trapianto di pancreas, di solito in combinazione con il trapianto di rene

Il trapianto di pancreas è l’unica terapia che porta alla normoglicemia a lungo termine e alla normalizzazione dei livelli di _HbA1c nei diabetici di tipo 1 [4]. Il trapianto combinato di pancreas e rene è una terapia consolidata per i diabetici di tipo 1 con insufficienza renale (pre)terminale. In Europa, la maggior parte (89%) dei trapianti di pancreas viene eseguita in combinazione con un trapianto di rene. I miglioramenti nelle tecniche chirurgiche, i nuovi farmaci immunosoppressivi e una migliore gestione delle complicanze postoperatorie hanno migliorato la sopravvivenza a 1 anno dei pazienti e degli innesti di pancreas dopo il trapianto combinato, rispettivamente dal 67% e dal 67%. Dal 21% (1980) al 95% di oggi. L’85% è migliorato.

Dal primo trapianto combinato di pancreas e rene, realizzato con successo nel 1966 da Lillehei e Kelly (Minnesota, USA) [5], in seguito sono state descritte numerose tecniche di trapianto di pancreas a causa di complicazioni. Oggi, l’intero pancreas viene trapiantato con il duodeno corto e chiuso a chiave [6]. Il duodeno del donatore può essere anastomizzato alla vescica urinaria (drenaggio vescicale) o al digiuno superiore (drenaggio intestinale). Fino alla metà degli anni ’90, il drenaggio della vescica era la procedura principale. Questa procedura permetteva di monitorare l’innesto determinando l’amilasi e la lipasi nelle urine, ma era caratterizzata dall’insorgenza di una grave acidosi metabolica (perdita di bicarbonato) e di problemi urologici (infezioni urinarie della vescica e dell’uretra) e ora è stata ampiamente abbandonata [4]. Oggi, la maggior parte dei centri di trapianto drena il succo pancreatico nel digiuno anastomizzato (tecnica di drenaggio dell’intestino tenue), di solito in combinazione con il rene dello stesso donatore. Il trapianto rimane soggetto a complicazioni (35-80%) [7]. In Svizzera, ogni anno vengono eseguiti 25-30 trapianti di pancreas presso gli ospedali universitari di Ginevra e Zurigo,
di solito in combinazione con un trapianto di rene.

Indicazione

L’indicazione classica per il trapianto simultaneo di pancreas-rene è il diabetico giovanile di tipo 1 con C-peptide negativo e insufficienza renale (pre)terminale (Tab. 1 e 2) . Negli ultimi anni, tuttavia, i pazienti con una clearance della creatinina di 40 ml/min o più sono stati sempre più valutati per il trapianto combinato e trapiantati prima di dover ricorrere alla dialisi. Questo trapianto preventivo porta a una riduzione della mortalità perioperatoria e migliora significativamente la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti [8]. Lo scopo principale del trapianto di pancreas è quello di sostituire la produzione di insulina mancante o insufficiente.

L’indicazione per un trapianto di pancreas isolato può essere fatta solo nei pazienti in cui il diabete rimane estremamente instabile nonostante tutte le misure terapeutiche conservative. In questi rari casi, la funzione renale dovrebbe essere inalterata o solo leggermente influenzata a causa della prevista nefrotossicità della terapia immunosoppressiva [9]. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 rimangono casi eccezionali e rappresentano l’1-8% dei trapianti di pancreas in tutto il mondo. Il trapianto di pancreas nei diabetici di tipo 2 deve essere eseguito solo in casi eccezionali, dopo una selezione critica del ricevente (Tabella 3).

Rimozione degli organi

Il prelievo del pancreas viene solitamente eseguito come parte di una donazione multiorgano attraverso una laparotomia mediana dallo xifoide alla sinfisi con o senza sternotomia. Dopo la dissezione standardizzata, gli organi viscerali vengono perfusi con una soluzione di conservazione fredda attraverso un tubo di perfusione aortico o iliaco. Inoltre, gli organi vengono raffreddati topicamente con ghiaccio tritato e soluzione fredda di NaCl. Il pancreas e il fegato possono essere rimossi in blocco o separatamente.

Ricostruzione del tavolo posteriore

La preparazione del tavolo posteriore deve essere eseguita dal chirurgo che esegue il trapianto. Un innesto a Y da donatore, costituito dall’arteria iliaca comune e dalle sue ramificazioni nelle arterie iliache interne ed esterne, viene utilizzato come standard per la ricostruzione di un condotto arterioso, collegando l’arteria iliaca interna all’arteria lienale e l’arteria iliaca esterna all’arteria mesenterica superiore come anastomosi end-to-end. (Fig. 1).

Trapianto combinato pancreas-rene

Il pancreas viene trapiantato eterotopicamente nell’addome (Fig. 2). Il pancreas viene trapiantato principalmente e l’asse pelvico destro è preferito per la rivascolarizzazione per motivi anatomici. La diversione venosa del pancreas viene eseguita per prima; può essere sistemica-venosa verso la vena iliaca esterna o la vena cava inferiore, oppure portale-venosa verso la vena mesenterica inferiore. Il drenaggio venoso sistemico è la tecnica standard nella maggior parte dei centri di trapianto, nonostante l’iperinsulinismo periferico postoperatorio [10], anche se alcuni centri preferiscono già il drenaggio endocrino fisiologico nella circolazione portale. L’anastomosi arteriosa consiste nell’arteria iliaca del donatore, che viene idealmente suturata da un lato all’altro dell’arteria iliaca esterna del ricevente. Iliaca externa del ricevente con una tecnica di sutura continua o a bottone singolo.

Per la riperfusione, viene aperto per primo il braccio venoso. Il sanguinamento nella capsula pancreatica deve essere evitato in ogni circostanza. Successivamente, l’arto arterioso viene rilasciato. Dopo un’emostasi riuscita, si esegue un drenaggio esocrino. Questo viene fatto con la tecnica di drenaggio dell’intestino tenue a circa 50 cm aboralmente alla flessura di Treitz, mediante una duodeno-giunostomia laterale. La tecnica di drenaggio dell’intestino tenue consente una successiva valutazione endoscopica dell’innesto, ottenendo campioni di tessuto transduodenale.

Tassi di sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni dei pazienti con trapianto simultaneo di pancreas e rene sono rispettivamente dell’87 e del 70% [11]. I tassi di sopravvivenza del trapianto di pancreas dopo il trapianto combinato sono dell’86% dopo un anno e ancora del 53% dopo dieci anni. Dopo un anno, il 95% della funzione renale è conservata >e il 60% dopo dieci anni [12]. Il tasso di sopravvivenza pancreatica più basso è dovuto a complicazioni postoperatorie precoci come trombosi, fistola pancreatica e infezioni [13].

Uno studio ha analizzato il rischio di mortalità di 13 467 diabetici dopo il trapianto di pancreas-rene, il trapianto di rene e la terapia dialitica durante dieci anni. Rispetto al solo trapianto di rene, è stata dimostrata una sopravvivenza significativamente migliore dopo dieci anni dopo il trapianto di pancreas-rene (67 vs. 46%, p<0,001). I riceventi di trapianto di pancreas-rene hanno avuto la sopravvivenza attesa più lunga (23,4 anni), rispetto ai 13 anni dei pazienti dopo il trapianto di rene e agli otto anni dei pazienti in lista d’attesa per il trapianto e la dialisi [14].

Qualità della vita dopo il trapianto di pancreas

Il trapianto di pancreas può migliorare la qualità della vita eliminando le complicanze associate al diabete (ipo/iperglicemia, deragliamenti metabolici, dipendenza dall’insulina, monitoraggio quotidiano della glicemia, restrizioni alimentari) [14]. Diversi studi mostrano un miglioramento significativo della qualità della vita dopo il trapianto rispetto agli studi precedenti al trapianto [15].

Controllo del glucosio e influenza sulle complicanze diabetiche tardive

La maggior parte dei pazienti raggiunge una completa indipendenza dall’insulina, a breve e a lungo termine, dopo il trapianto di pancreas. Il controllo è significativamente migliore rispetto ai pazienti con pompe di insulina o che hanno subito un trapianto di cellule islamiche [16]. 15 anni dopo un trapianto di pancreas riuscito, Mora et al. mostrano che non c’era alcuna differenza significativa nei pazienti trapiantati in termini di valore di _HbA1c nel primo anno dopo il trapianto e di valore _{di HbA1c} nell’ultimo anno prima dell’inclusione nello studio (4,68 vs. 4,76%, p>0,05) [17]. L’impatto del trapianto di pancreas sulle complicanze diabetiche tardive come la retinopatia è controverso, ma per lo più favorevole [18]. La normoglicemia sostenuta può migliorare la funzione nervosa anche nella polineuropatia avanzata. La macroangiopatia esistente non viene migliorata dal trapianto di pancreas. Le prevalenze di malattia cerebrovascolare e PAVK a cinque anni dal trapianto di pancreas sono rispettivamente del 31% e del 41%. Dieci anni dopo il trapianto, le prevalenze sono aumentate discretamente al 41% e al 50% [19].

Centri di trapianto in Svizzera

I diabetici con insufficienza renale avanzata (clearance della creatinina ≤25 ml/min) possono essere assegnati a uno dei sei centri di trapianto renale in Svizzera (Basilea, Berna, Ginevra, Losanna, San Gallo, Zurigo) per una consultazione. Questi indirizzano i potenziali pazienti ai due centri di trapianto di pancreas di Ginevra e Zurigo. Il tempo di attesa per un trapianto combinato pancreas-rene è da tre a dodici mesi.

Letteratura:

1. Lipshutz GS, et al: Trapianto di pancreas-rene e pancreas per il trattamento del diabete mellito. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36(4): 1015-1038.
2. Stadler M, et al.: Aumento dell’amilina plasmatica nei pazienti diabetici di tipo 1 dopo il trapianto di rene e pancreas: un segno di compromissione della funzione beta-cellulare? Diabetes Care 2006; 29(5): 1031-1038.
3. Fourtounas C: Opzioni di trapianto per i pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica. World J Transplant 2014; 24(2): 102-110.
4. Sollinger HW, et al: Mille trapianti simultanei di pancreas e rene in un unico centro con un follow-up di 22 anni. Ann Surg 2009; 250(4): 618-630.
5. Kelly WD, et al: Trapianto allogenico di pancreas e duodeno insieme al rene nella nefropatia diabetica. Chirurgia 1967; 61: 827-837.
6. Nghiem DD, et al.:Trapianto con drenaggio urinario delle secrezioni pancreatiche. Am J Surg 1987; 153: 405-406.
7. Stratta RJ, et al: Un confronto prospettico tra il trapianto simultaneo di rene e pancreas con drenaggio sistemico-enterico rispetto a quello portale-enterico. Ann Surg 2001; 233(6): 740-751.
8. Morath C, et al: Il controllo metabolico migliora la sopravvivenza a lungo termine dell’allotrapianto renale e del paziente nel diabete di tipo 1. J Am Soc Nephrol 2008; 19(8): 1557-1563.
9. Ming CS, et al: Progressi nel trapianto di pancreas e nel trapianto combinato pancreas-rene. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6(1): 17-23.
10. Gruessner AC: Aggiornamento 2011 sul trapianto di pancreas: analisi completa delle tendenze di 25.000 casi seguiti nel corso di ventiquattro anni presso il Registro Internazionale dei Trapianti di Pancreas (IPTR). Rev Diabet Stud 2011; 8(1): 6-16.
11. McCullough KP, et al: Trapianto di rene e pancreas negli Stati Uniti, 1998-2007: accesso per i pazienti con diabete e malattia renale in fase terminale. Am J Transplant 2009; 9: 894-906.
12. Ziaja J, et al: Il trapianto simultaneo di pancreas migliora l’esito a lungo termine del trapianto di rene nei riceventi diabetici di tipo 1? Transplant Proc 2011; 43(8): 3097-3101.
13. Ojo AO, et al: Benefici a lungo termine del trapianto di rene-pancreas nei diabetici di tipo 1. Transplant Proc 2001; 33(1-2): 1670-1672.
14. Martins LS, et al: La qualità della vita correlata alla salute può migliorare dopo il trapianto nei riceventi di pancreas e rene. Clin Transplant 2015; 29(3): 242-251.
15. Smith GC, et al: Monitoraggio prospettico della qualità di vita dei riceventi di trapianto simultaneo di pancreas e rene, utilizzando il sondaggio sulla salute in forma breve a 36 item. Am J Kidney Dis 2010; 55(4): 698-707.
16. Gerber PA, et al: Trapianto simultaneo di isole-rene vs. pancreas-rene nel diabete mellito di tipo 1: un follow-up di 5 anni in un unico centro. Diabetologia 2008; 51(1): 110-119.
17. Mora M, et al: Trapianto di pancreas e rene: funzione endocrina a lungo termine. Clin Transplant 2010; 24(6): E236-240.
18. Pearce IA, et al: Stabilizzazione della retinopatia diabetica dopo il trapianto simultaneo di pancreas e rene. Br J Ophthalmol 2000; 84(7): 736-740.
19. Biesenbach G, et al.: La progressione delle malattie macrovascolari è ridotta nei pazienti diabetici di tipo 1 dopo più di 5 anni di trapianto combinato di pancreas e rene, rispetto al solo trapianto di rene. Transpl Int 2005; 18(9): 1054-1060.

CARDIOVASC 2015; 14(4): 10-13