Moderna suddivisione dei compiti tra MPC, APN e medico di medicina generale

L’assistenza primaria GP deve affrontare alcune sfide. Il numero di pazienti molto anziani e multimorbidi con esigenze psicosociali e infermieristiche complesse è in aumento. Molti medici di base andranno in pensione nei prossimi anni e i giovani medici di base desiderano sempre più modelli di lavoro flessibili negli studi di gruppi più grandi. Inoltre, i pazienti spesso desiderano rimanere a casa e ricevere cure ambulatoriali il più a lungo possibile. A ciò si aggiungono fattori come i progressi tecnici e la crescente pressione sui costi nel settore sanitario.

L’assistenza primaria GP deve affrontare alcune sfide. Il numero di pazienti molto anziani, multimorbidi, con polifarmaci e di pazienti donne con esigenze psicosociali e infermieristiche complesse è in aumento. Molti medici di base, soprattutto nelle regioni rurali, andranno in pensione nei prossimi anni e i giovani medici di base desiderano sempre più modelli di lavoro flessibili in studi di gruppo più grandi [1]. Inoltre, i pazienti spesso desiderano rimanere a casa e ricevere cure ambulatoriali il più a lungo possibile. A ciò si aggiungono fattori come i progressi tecnici e la crescente pressione sui costi nel settore sanitario.

In questo contesto, in molti Paesi, tra cui Stati Uniti, Svezia e Paesi Bassi, si sono affermati modelli di assistenza interprofessionale con nuovi ruoli professionali o gruppi professionali esistenti con competenze ampliate nell’assistenza primaria. Le analisi internazionali dimostrano che questi modelli possono migliorare l’accesso alle cure e la soddisfazione dei pazienti. Questo con una qualità dell’assistenza almeno uguale o addirittura leggermente migliore e costi simili [2].

In Svizzera, negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi profili professionali e sono stati implementati progetti con modelli di assistenza interprofessionale negli studi medici di base. Questo articolo si concentra sui due nuovi ruoli professionali di “coordinatore di studi medici” e “esperto infermieristico APN” e ne descrive la formazione, le aree di responsabilità, le competenze e la collaborazione con i medici di base. Saranno incluse le esperienze di vari progetti pilota negli ambulatori dei medici di base svizzeri e saranno discussi i risultati della letteratura o degli studi pertinenti dalla Svizzera e dall’estero.

Il profilo professionale di un coordinatore di studi medici

Dal 2015, gli assistenti di studio medico (MPA) interessati hanno l’opportunità di formarsi come coordinatori di studio medico (MPC). Nella formazione in servizio biennale, basata su moduli, gli studenti possono scegliere tra un orientamento pratico e uno clinico. Nell’indirizzo Gestione dello studio medico, l’attenzione si concentra sui temi dell’assicurazione della qualità nello studio medico, della gestione dello studio e del personale, nonché della contabilità. Nella direzione clinica, l’attenzione è rivolta alla gestione delle cure croniche e alla consulenza o all’assistenza a lungo termine dei pazienti affetti da malattie croniche. In particolare, vengono discusse e approfondite le malattie respiratorie croniche, le malattie coronariche e il diabete, ma anche le comuni malattie reumatologiche, gli sviluppi legati alla demenza e i trattamenti delle ferite.

Negli studi medici di base, gli MPC con un orientamento amministrativo e di gestione dello studio assumono spesso compiti di gestione del personale, organizzazione, pianificazione dei tempi di lavoro e gestione della qualità. Spesso sono anche più coinvolti nei processi di fatturazione e finanziari dello studio. Gli MPC con orientamento clinico di solito si occupano di compiti di coaching, come la consulenza sulla nutrizione o sulla cessazione del fumo, ad esempio per i pazienti con diabete appena diagnosticato. La loro attenzione si concentra principalmente sulla promozione dell’autogestione del paziente e sulla realizzazione di visite di controllo. Inoltre, gli MPK trattano le ferite croniche e possono, tra l’altro, imparare i raggi X ad alta intensità di dose ed eseguirli successivamente in modo indipendente.

La descrizione del lavoro di un infermiere esperto APN

Negli anni ’60, negli Stati Uniti e in Canada è stato introdotto il concetto di “Advanced Nursing Practice” (ANP) come termine generale per la pratica infermieristica avanzata. Anche allora, una delle motivazioni era quella di garantire un migliore accesso alle cure primarie nelle aree remote per i gruppi di pazienti vulnerabili, come gli anziani. Si trattava anche di rafforzare la professione infermieristica e di integrare e alleggerire il carico dei medici che lavorano nell’assistenza primaria. A partire dagli anni ’90, il modello si è diffuso in tutto il mondo, ad esempio in Australia, Regno Unito, Sudafrica e Paesi Bassi [3].

Un infermiere di pratica avanzata (APN), definito in Svizzera come APN esperto in infermieristica, è definito come “un infermiere registrato che, attraverso una formazione accademica, ha acquisito conoscenze esperte, capacità decisionali in circostanze altamente complesse e competenze cliniche per la pratica infermieristica avanzata” [4]. In genere, secondo gli standard internazionali, un Master in infermieristica con un focus sulla pratica clinica è considerato un prerequisito. In molti Paesi, soprattutto negli Stati Uniti, si fa anche una distinzione tra i diversi ruoli APN. I due ruoli più noti e più utilizzati sono quelli di Infermiere Professionista (NP) e Infermiere Specialista (CNS). I CNS sono principalmente specializzati in un settore e di solito lavorano in un ambiente ospedaliero. Sono anche più coinvolti in compiti di gestione e leadership, oltre che nella ricerca e nell’insegnamento. Gli NP, invece, sono più coinvolti nell’assistenza diretta al paziente e lavorano soprattutto nell’assistenza primaria. Possono concentrarsi su una popolazione di pazienti (ad esempio, gli anziani) e, in alcuni Paesi, assumere autonomamente responsabilità cliniche estese. In alcune zone degli Stati Uniti, ad esempio, possono prescrivere farmaci e indirizzare i pazienti in modo autonomo.

In Svizzera, la formazione è stata il motore principale dell’introduzione del ruolo di APN. Dal 2000, è possibile studiare le scienze infermieristiche a livello di Master [5]. Inizialmente esclusivamente presso l’Università di Basilea, nel frattempo anche presso altre università e varie scuole universitarie professionali. Nei programmi di formazione, c’è stata una maggiore attenzione alle competenze e alle abilità cliniche, oltre che alle basi farmaceutiche, soprattutto negli ultimi anni. Nell’ambito di diversi corsi pratici, gli studenti di infermieristica imparano e approfondiscono l’anamnesi, gli esami fisici, l’ordinazione di esami di laboratorio e di ulteriori esami, nonché il pensiero diagnostico differenziale. L’attenzione rimane focalizzata sull’assistenza olistica al paziente, con tutti gli aspetti infermieristici e sociali.

Nonostante alcuni sforzi per rafforzare il settore ambulatoriale o l’assistenza primaria, la maggior parte dei laureati lavora in strutture di degenza, principalmente negli ospedali, a volte anche nelle case di riposo e di cura. Alcuni APN rimangono nell’ambiente accademico e si dedicano principalmente alla ricerca e all’insegnamento. Solo sporadicamente gli esperti in infermieristica compaiono nell’assistenza primaria. Da un lato nelle organizzazioni Spitex, dall’altro negli studi medici di base. Nella medicina di famiglia, la maggior parte degli infermieri specialisti APN è orientata verso il ruolo di NP e si occupa principalmente dell’assistenza diretta ai pazienti. In questo modo, possono prendersi cura di pazienti anziani multimorbili con esigenze sanitarie complesse, nello studio e a casa, se necessario. Hanno anche le capacità di gestire in modo indipendente le piccole emergenze, di valutare e, se necessario, di modificare le liste dei farmaci e di assumere altri compiti come le infusioni o l’irrigazione dell’orecchio. La Tabella 1 mostra le caratteristiche di base e le differenze dei due profili professionali MPK e infermiere esperto APN.

Progetti pilota in Svizzera

Il primo progetto con un infermiere esperto APN come parte di un team interprofessionale nello studio medico di base è stato lanciato a Schüpfen nel 2012. Solo anni dopo, altri progetti seguirono sporadicamente. Di seguito, verranno descritti in modo più dettagliato due progetti pilota.

ANP Uri: nel 2017, il progetto pilota “ANP Uri” è stato lanciato a Uri con il supporto della direzione sanitaria cantonale [6]. Il progetto è stato gestito dall’Institute of Family Medicine & Community Care Lucerne, che ha realizzato la valutazione insieme ai lavori formativi di sottas. Altri partner del progetto sono stati la compagnia assicurativa CSS e l’istituto scolastico Careum Hochschule Gesundheit. Nell’ambito del progetto, un’esperta infermiera APN con un master ha iniziato a lavorare nello studio medico duale di Bürglen. Contemporaneamente all’avvio del progetto, l’APN ha completato un’ulteriore formazione nel campo dell’assistenza complessa, che comprendeva il tutoraggio medico. Il progetto triennale mirava a valutare le competenze, le responsabilità e l’accettazione del ruolo di APN con un approccio di tipo misto. Inoltre, sono stati analizzati i dati dei pazienti e delle consultazioni e sono stati evidenziati gli aspetti legali e finanziari. Un’altra attenzione è stata rivolta agli assistenti e ai coordinatori di studio medico e alla collaborazione tra i medici di base, gli APN e gli MPA/K.

Nel progetto, i pazienti hanno mostrato costantemente un alto livello di accettazione e soddisfazione del ruolo dell’APN. Nel team di pratica, il chiarimento dei ruoli o la delineazione delle aree di responsabilità tra l’APN e l’MPA/K è stato particolarmente importante. I futuri MPC, in particolare, sono stati turbati all’inizio a causa della distribuzione poco chiara dei ruoli. Dopo una prima supervisione medica relativamente stretta, è emerso che l’APN poteva occuparsi principalmente della cura di pazienti anziani e multimorbidi al di fuori dello studio in modo indipendente. Tuttavia, lo scambio con i medici di base è continuato in ogni momento ed è stato vissuto come un arricchimento da entrambe le parti. Nel progetto, c’è stata una resistenza occasionale da parte delle case di cura, che erano riluttanti ad accettare l’APN a causa degli aspetti legali in parte non chiariti. Nello studio stesso, a volte c’erano dei colli di bottiglia spaziali e l’esperta in infermieristica doveva anche occuparsi di compiti quotidiani, come le vaccinazioni antinfluenzali, e in questo periodo poteva contribuire solo in misura limitata con le sue competenze di base nelle aree psicosociale e infermieristica.

Nel complesso, nonostante alcune sfide, il progetto è andato molto bene e l’APN sta ancora funzionando nella pratica. Inoltre, il modello potrebbe essere esteso ad altre pratiche, ad esempio nel Cantone di Svitto.

Oberland zurighese: nel 2016, uno studio di gruppo interprofessionale ha assunto un infermiere esperto APN su iniziativa dei due titolari dello studio medico di base. Il progetto è stato valutato nel 2018/19 con gli stessi obiettivi e metodi di Uri dall’Institute of Family Medicine & Community Care di Lucerna e dai lavori formativi di Sottas.

Anche in questo caso, la soddisfazione del paziente è stata elevata, soprattutto perché l’APN aveva consultazioni più lunghe e quindi più tempo, ad esempio per le conversazioni difficili. Al momento della valutazione, il team era già ben preparato e le aree di responsabilità erano distribuite in modo relativamente chiaro. L’APN aveva una forte attenzione per i pazienti complessi, multimorbidi e con problemi psicosociali. Quasi la metà delle sue consultazioni avvenivano al di fuori dello studio e la collaborazione con le case di cura circostanti e con Spitex si è svolta senza problemi. In pratica, si è occupata di piccole emergenze o di sessioni di consulenza etica, tra le altre cose. I coordinatori degli studi medici, invece, si sono occupati delle istruzioni e della consulenza per i diabetici stabili di nuova diagnosi. Un altro punto focale dell’MPK era la cura delle ferite complesse.

Nel frattempo, lo studio ha assunto un altro infermiere esperto APN e la collaborazione interprofessionale nel team continua ad essere molto positiva. La Tabella 2 mostra un confronto tra i due progetti.

Qualità dell’assistenza e divisione dei compiti

Gli studi internazionali e i due progetti pilota presentati dimostrano che è possibile migliorare l’assistenza ai malati cronici attraverso l’uso di esperti infermieri APN e coordinatori di studi medici negli ambulatori dei medici di base. Ciò è indicato anche da studi individuali condotti in Svizzera [7,8]. In particolare, la soddisfazione del paziente sembra essere molto alta quando il trattamento è fornito da professionisti non medici, a condizione che siano percepiti come confidenti competenti [9]. Per una cooperazione di successo nel team interprofessionale, la comprensione reciproca dei ruoli e la chiara distribuzione delle aree di responsabilità sembrano essere decisive. Si potrebbe immaginare il seguente caso ipotetico di un paziente anziano con diabete mellito di tipo 2 e la conseguente divisione dei compiti: Il medico di base effettua la diagnosi medica iniziale e prescrive l’insulina come terapia farmacologica. Nello studio, il paziente appena diagnosticato viene informato dall’MPK sul quadro clinico e riceve istruzioni su come misurare la glicemia e applicare l’insulina con una siringa. Inoltre, l’MPK fornisce al paziente consigli nutrizionali e altri suggerimenti sullo stile di vita. Poiché la paziente vive da sola a casa e soffre di altre malattie croniche, è difficile regolare la glicemia. Ora l’esperto infermieristico dell’APN si reca in visita a domicilio e fa una valutazione olistica che include gli aspetti infermieristici e sociali. Esamina in modo specifico il modo in cui il paziente vive, quali farmaci assume e apporta piccole modifiche al dosaggio dopo una breve consultazione. Durante l’esame fisico, l’APN scopre una ferita, che il medico di famiglia dovrebbe controllare nello studio. Il seguente trattamento della ferita viene eseguito principalmente dall’MPK. Questo ipotetico esempio di paziente, insieme ai fattori che facilitano e ostacolano la collaborazione interprofessionale, è illustrato nella Figura 1.

Grazie a una divisione sensata dei compiti all’interno dello studio, i medici di base possono essere sollevati dalle loro attività in alcuni momenti e integrati dalle competenze di altri gruppi professionali. Questo non solo può portare a una migliore assistenza per il numero crescente di pazienti complessi e multimorbidi, ma consente anche ai medici di concentrarsi maggiormente sui loro compiti principali di assistenza medica. [10].

Sfide

Oltre alla mancanza di conoscenza del ruolo, la sfida più grande nell’utilizzo di nuovi ruoli professionali come l’esperto infermieristico APN e MPK rimane la situazione politica e legale, a volte poco chiara. Ad esempio, il programma di Master in scienze infermieristiche non è ancora regolamentato dalla Legge sulle professioni sanitarie. Inoltre, ci sono ancora dei punti interrogativi sulle responsabilità e sul finanziamento o sulla contabilità. Sebbene vi sia una certa flessibilità nei progetti pilota, soprattutto quando sono coinvolti gli attori del mondo politico e assicurativo, sono necessarie soluzioni concrete a medio termine per garantire la sostenibilità di questi nuovi modelli di assistenza.

Implicazioni per i progetti pratici

Se è interessato a implementare nuovi profili professionali come i coordinatori di studi medici e/o gli esperti infermieristici APN nel suo studio, ha bisogno soprattutto di una buona conoscenza del ruolo, di pazienza e di impegno. È importante che l’intero team dello studio conosca le competenze, i ruoli e le aree di responsabilità. Vale la pena di entrare in contatto con i progetti esistenti per anticipare le possibili sfide in una fase iniziale. Soprattutto quando si ricorre a un infermiere esperto APN, è consigliabile conoscere il livello di formazione e l’esperienza precedente nell’assistenza primaria. A seconda della situazione, può essere opportuno un tutoraggio iniziale (medico). Inoltre, è utile incontrare in una fase iniziale i possibili partner del progetto, come una compagnia di assicurazione sanitaria, per chiarire i possibili meccanismi di finanziamento e di fatturazione.

Conclusione

Con il coordinatore dello studio medico e l’infermiere esperto APN, negli ultimi anni sono emersi due nuovi ruoli professionali negli studi medici di base svizzeri. Tenendo conto di fattori importanti come la conoscenza reciproca dei ruoli e la chiarezza delle aree di responsabilità, questi profili professionali possono migliorare l’assistenza ai pazienti anziani e multimorbidi in un team interprofessionale insieme ai medici di base. Per ottenere un effetto a lungo termine e sostenibile, sono necessari ulteriori studi e regolamenti legali sensati.

Messaggi da portare a casa

• MPK e gli esperti infermieri APN sono nuovi profili professionali negli studi medici svizzeri.
• Gli MPC con un focus clinico possono fornire consulenza e istruzioni ai pazienti con condizioni croniche stabili.
• Gli APN, in quanto infermieri con pratica clinica estesa, possono fornire un’assistenza olistica a pazienti complessi e multimorbidi, sia in ufficio che a domicilio.
• Con le loro competenze, gli MPC e gli APN possono integrare il medico di famiglia e migliorare la qualità dell’assistenza.
• Una cooperazione di successo nel team interprofessionale richiede una conoscenza reciproca dei ruoli, aree di responsabilità chiare e, in futuro, migliori basi legali.

Letteratura:

1. Promuovere i giovani talenti – Sulla strada giusta, ma non ancora raggiunta. Assistenza primaria e ospedaliera 2019 (9). Disponibile all’indirizzo: https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2019.10110.
2. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, et al: Gli infermieri come sostituti dei medici nell’assistenza primaria. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7(7): CD001271; doi: 10.1002/14651858.CD001271.pub3.
3. Sheer B, Wong FKY: Lo sviluppo della pratica infermieristica avanzata a livello globale. Journal of Nursing Scholarship 2008; 40(3): 204-211; doi: 10.1111/j.1547-5069.2008.00242.x.
4. Ruoli di NP e APN – ICN Nurse Practitioner / Advanced Practice Nursing Network; 2022 [Aggiornato al 26.02.2022]. Disponibile all’indirizzo: https://international.aanp.org/practice/apnroles.
5. Introdurre gli infermieri/infermiere di pratica avanzata nei sistemi sanitari: un quadro di riflessione e analisi; 2008. Disponibile all’indirizzo: https://lirias.kuleuven.be/retrieve/375861.
6. Rapporto finale ANP Uri (versione abbreviata) [Stato: 26.02.2022]. Disponibile all’indirizzo: www.ur.ch/_docn/227210/Schlussbericht_ANP_Uri_Kurzfassung_Sept2020.pdf.
7. Gestione delle cure croniche nella medicina di famiglia. Prim Hosp Care (en) 2017; 17(03): 46-50; doi: 10.4414/phc-d.2017.01418.
8. Gysin S, Sottas B, Odermatt M, Essig S: Le prime esperienze degli infermieri di medicina avanzata e dei medici di base nell’introduzione del ruolo dell’infermiere di medicina avanzata nell’assistenza primaria svizzera: uno studio qualitativo. BMC Fam Pract 2019; 20(1): 163. Disponibile all’indirizzo: https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-019-1055-z.
9. Schönenberger N, et al: Esperienze dei pazienti con il ruolo dell’infermiere di pratica avanzata negli studi familiari svizzeri: uno studio qualitativo. BMC Nurs 2020; 19(1): 90. Disponibile su: https://link.springer.com/article/10.1186/s12912-020-00482-2.
10. Gysin S, Odermatt M, Merlo C, Essig S: Esperti infermieri APN e coordinatori di studi medici nella pratica familiare. Prim Hosp Care (en) 2020 (1). Disponibile all’indirizzo: https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2020.10137.

PRATICA GP 2022; 17(3): 6-10