Nuove valutazioni dello studio GeparSepto sono state presentate al San Antonio Breast Cancer Symposium. Questo confronto tra il nab-paclitaxel e il paclitaxel contenente solvente, nell’ambito del trattamento neoadiuvante del carcinoma mammario primario operabile o localmente avanzato. I dati presentati dimostrano chiaramente ancora una volta che una dose ridotta di 125 mg/m2 di nab-paclitaxel è più efficace e meglio tollerata. Inoltre, le mutazioni di PIK3CA sembrano essere predittive della resistenza al trattamento nei tumori HER2-positivi. I pazienti con carcinomi triplo-negativi e un profilo di rischio-beneficio scarso con i regimi contenenti antracicline ricevono una speranza dallo studio ADAPT TN: il taxano combinato con il carboplatino permette di ottenere buoni tassi di risposta con una tossicità relativamente bassa in questo gruppo.
Il nab-paclitaxel (Abraxane®) è una forma di paclitaxel legata alle proteine e priva di solventi, con un profilo di sicurezza migliore e un tempo di infusione più breve, pur fornendo dosi e concentrazioni di farmaco tumorale più elevate. Al San Antonio Breast Cancer Symposium 2014, è stato dimostrato che il tasso di risposta completa patologica (pCR = ypT0/ypN0) nelle pazienti con carcinoma mammario precoce può essere significativamente migliorato sostituendo il paclitaxel contenente solvente con il nab-paclitaxel nella chemioterapia neoadiuvante. Nel dicembre 2015 sono state presentate nuove valutazioni dello studio GeparSepto, secondo le quali nab-paclitaxel alla dose ridotta di 125 mg/m2 offre un miglior rapporto beneficio-rischio rispetto a nab-paclitaxel 150 mg/m2.
La riduzione della dose ha senso
In GeparSepto, 1206 partecipanti sono stati randomizzati al gruppo nab-paclitaxel 150 mg/m2/settimana o al gruppo paclitaxel 80 mg/m2/settimana contenente solvente. Il farmaco è stato somministrato una volta alla settimana per dodici settimane, seguito da quattro cicli di epirubicina/ciclofosfamide ogni tre settimane. Un carcinoma mammario primario non trattato, istologicamente confermato, uni- o bilaterale (cT2-cT4d) è stato considerato come criterio di inclusione; non era ammessa la presenza di comorbidità cardiovascolari o di altro tipo clinicamente rilevanti. I pazienti con tumori HER2-positivi hanno ricevuto contemporaneamente trastuzumab più pertuzumab.
Dopo che un’analisi ad interim ha mostrato che nab-paclitaxel alla dose di 150 mg/m2 ha portato a un maggior numero di interruzioni del trattamento e riduzioni della dose, la dose settimanale è stata ridotta a 125 mg/m2. Poiché i 229 pazienti che hanno ricevuto la dose più alta erano paragonabili ai 377 partecipanti che hanno ricevuto la dose più bassa e a quelli che stavano assumendo paclitaxel contenente solvente, l’aggiustamento è stato utilizzato come un’opportunità per confrontare la sicurezza e l’efficacia:
- La pCR è stata inferiore con la dose più alta (33,6%) rispetto alla dose ridotta (41,4%). Nel gruppo paclitaxel contenente solvente, i tassi prima e dopo l’aggiustamento erano rispettivamente del 23,5% e del 32,4% (entrambe le differenze erano significative rispetto a nab-paclitaxel). Il beneficio è stato particolarmente evidente nelle pazienti ad alto rischio con tumore al seno triplo negativo. La pCR è stata, in ordine sparso: 46,9%, 49,3% contro 21,0% e 30,7%.
- La terapia è stata interrotta nel 26,8% dei pazienti con dosi più elevate. La riduzione della dose ha fatto scendere il tasso al 16,6%. Con il paclitaxel contenente solventi, la terapia è stata interrotta nel 13,3% dei pazienti.
- La neuropatia sensoriale periferica (PNP) di grado 3 o 4 è stata riscontrata nel 14,5% dei pazienti con la dose più alta e nell’8,1% con la dose più bassa rispetto al 2,7% con il paclitaxel contenente solvente.
L’aggiustamento della dose ha quindi migliorato chiaramente il profilo beneficio-rischio (beneficio della pCR mantenuto, maggiore aderenza, meno PNP). Il fatto che la pCR sia stata addirittura migliore rispetto alla dose più alta potrebbe essere legato alle differenze nelle caratteristiche basali (dopo tutto, la pCR era aumentata anche nel braccio di confronto).
Le mutazioni di PIK3CA possono predire la resistenza
Nel sottogruppo di pazienti con tumori HER2-positivi, quelli con mutazioni PIK3CA sono stati esaminati di nuovo separatamente. Queste mutazioni sono comuni nel carcinoma mammario e, come dimostrato di recente, contribuiscono a una più profonda PCR in caso di doppio blocco con trastuzumab/lapatinib. E il nab-paclitaxel e il trastuzumab/pertuzumab?
Complessivamente, la pCR era significativamente più bassa nei tumori PIK3CA-mutati rispetto al gruppo wild-type (47,7% contro 66,7%; p=0,009). Questo effetto, a differenza del doppio blocco con trastuzumab/lapatinib, era indipendente dallo stato del recettore ormonale, ma dipendente dal taxano utilizzato: La stessa tendenza è stata riscontrata nel gruppo nab-paclitaxel con una minore PCR alla mutazione (38,7% vs. 72,0%; p=0,001), mentre ciò non è avvenuto con il taxano contenente solvente (55,9% vs. 60,9%; p=0,690).
Le mutazioni PIK3CA nei carcinomi mammari HER2-positivi sembrano quindi predire se le pazienti sono resistenti a trastuzumab/pertuzumab e nab-paclitaxel.
ADAPT-TN: nab-paclitaxel e carboplatino danno buoni risultati
Il trattamento standard per il tumore al seno triplo negativo è la chemioterapia adiuvante a base di taxano/antraciclina. Negli approcci neoadiuvanti, ad esempio con il carboplatino, i pazienti con tumori chemioresistenti e con una prognosi migliore possono essere identificati attraverso la pCR. I dati di GeparSixto, anch’essi presentati al congresso, hanno mostrato un chiaro vantaggio nella pCR e nella sopravvivenza libera da malattia per le pazienti in trattamento con carboplatino (aggiunto a un regime contenente antracicline).
Lo studio randomizzato ADAPT-TN ha testato un approccio neoadiuvante senza antracicline di nab-paclitaxel (125 mg) combinato con carboplatino o gemcitabina. Il rispettivo regime è stato somministrato per dodici settimane. Dopo l’intervento chirurgico, è stata determinata la pCR e ai pazienti è stata raccomandata la terapia adiuvante standard a base di antracicline. Le partecipanti erano 336 pazienti con un’età mediana di 50 anni con un tumore al seno triplo negativo in stadio cT1c-cT4c.
La pCR (ypT0/ypN0) è stata del 26,9% nel gruppo gemcitabina e del 46,8% nel gruppo carboplatino (p<0,001). La tollerabilità è stata significativamente migliore con il carboplatino: mentre gli eventi avversi gravi associati al trattamento si sono verificati nel 13% dei pazienti che hanno ricevuto nab-paclitaxel/gemcitabina e sono state necessarie riduzioni della dose nel 20,6%, le cifre corrispondenti sono state significativamente più basse nel gruppo nab-paclitaxel/carboplatino, rispettivamente del 5% e del 5%. 11,9% – lo stesso vale per le infezioni di grado 3-4 (6,1% vs. 1,3%) e per i rialzi dell’alanina aminotransferasi (11,7% vs. 3,3%). Oltre alla terapia stessa, i seguenti fattori sono stati associati positivamente alla risposta nell’analisi intermedia pianificata: Fattore di proliferazione Ki67 al basale, età >50 anni e basso numero di cellule tumorali nella biopsia dopo tre settimane (<500 cellule tumorali e/o Ki67 ≤10%).
Visti i buoni risultati in termini di tossicità e pCR, che si confrontano positivamente con quelli dei regimi più lunghi contenenti antraciclina/taxano/carboplatino, alcuni pazienti potrebbero essere sovratrattati con altri quattro cicli di antraciclina/ciclofosfamide e potrebbero trarre beneficio da questi nuovi approcci senza antraciclina.
Fonte: Simposio sul cancro al seno di San Antonio, 8-12 dicembre 2015, San Antonio.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 4-5
