Nevi melanocitici e melanoma maligno

I nevi melanocitici sono le neoplasie benigne più comuni nei tipi di pelle chiara. Il loro numero è un indicatore di rischio per lo sviluppo del melanoma maligno, di cui possono essere un precursore. Di conseguenza, la valutazione e il controllo delle lesioni melanocitarie è una delle domande più frequenti nella pratica dermatologica.

Al momento della consultazione dermatologica iniziale, un esame completo del corpo è la base della diagnosi, in quanto produce una diagnosi secondaria rilevante nel 15-21,4% dei pazienti. Esami regolari della pelle per le lesioni melanocitarie devono essere eseguiti nei casi di nevi multipli atipici, nevi congeniti di grandi dimensioni (>20 cm DM) e melanoma maligno st. n. nell’anamnesi personale o familiare. Con le opzioni diagnostiche, sia cliniche che con la microscopia a luce riflessa, il dilemma è quello di non perdere le lesioni maligne e di non asportare inutilmente quelle innocue. Per differenziare i nevi melanocitici come lesioni benigne dai melanomi maligni, è utile conoscere le diverse forme di nevi.

Nevi melanocitici

I nevi melanocitici comuni si sviluppano nei bambini e aumentano di numero fino a raggiungere una media di 20-30 lesioni in età adulta. A partire da 50 nevi, il rischio di melanoma aumenta di un fattore 4-5, a partire da 100 nevi di un fattore 8-10. I nevi sono un indicatore dell’esposizione al sole nell’infanzia, in cui il danno è già impostato. I nevi comuni presentano presentazioni diverse: dalla lentigo simplex al nevo giunzionale, al nevo di tipo composto e al nevo dermico.

Nevo blu (nevo coeruleo)

I nevi blu sono papule e noduli di colore grigio-blu o blu-nero (Fig. 1) . Poiché i melanociti in questo caso si trovano nel derma medio e superiore, si verifica il tipico colore bluastro come risultato dell’effetto Tyndall. I nevi blu non sono di per sé un’indicazione per l’escissione, ma sulla testa pelosa c’è ovviamente un rischio maggiore di degenerazione, per cui l’escissione sembra essere consigliabile in questo caso.

Nevo aureolato

Il nevo aureolato è caratterizzato dal tipico alone depigmentato intorno alla lesione pigmentaria (Fig. 2) . Il nevo può scomparire completamente nel corso della malattia. I pazienti con vitiligine hanno maggiori probabilità di mostrare nevi a raggiera. Finora non è stata descritta la degenerazione maligna.

Nevi melanocitici atipici/displastici (Fig.3)

I termini “atipico” in relazione alla clinica o “displastico” nell’istologia dei nevi non sono chiaramente definiti. Tuttavia, esiste una chiara necessità di differenziare le lesioni pigmentarie evidenti che si discostano dalle caratteristiche dei nevi sopra citati. La caratterizzazione di questi nevi si basa su criteri clinici (Tab. 1), microscopici e istologici.

Il “fenomeno del brutto anatroccolo” (dal nome della fiaba di Hans Christian Andersen) può essere utile in presenza di nevi multipli per identificare la lesione che non corrisponde al modello generale. Nella letteratura, tuttavia, la menzione del fenomeno è stata immediatamente seguita da un riferimento al fatto che il melanoma può anche apparire innocuo come il lupo travestito da nonna, nel senso di un “fenomeno Cappuccetto Rosso”. I nevi atipici possono trasformarsi in melanoma maligno con una probabilità da 1:200 a 1:500. C’è un rischio maggiore di melanoma in caso di nevi multipli atipici. Nella sindrome familiare dei nevi atipici, sono colpiti diversi membri della famiglia. Questi pazienti hanno un rischio estremamente elevato di sviluppare un melanoma maligno e spesso più di un melanoma può manifestarsi nello stesso paziente.

La decisione di escindere i nevi atipici deve essere sempre presa clinicamente e individualmente, poiché l’escissione profilattica non è né pratica né chiaramente supportata dai dati. Nei casi di dignità non chiara, si deve sempre procedere all’escissione per un chiarimento istologico.

Nevi melanocitici congeniti

I nevi melanocitici congeniti sono definiti come nevi melanocitici presenti alla nascita o comparsi al più tardi nel periodo neonatale. Si tratta di amartomi, che si verificano in quasi l’1% di tutti i neonati. Clinicamente, si riscontrano macule o placche pigmentate ben definite, omogenee, di colore da chiaro a marrone scuro, con una superficie liscia e una maggiore pelosità (Fig. 4).

Secondo il valore massimo. I diametri in età adulta si dividono in piccoli (<1,5 cm), medi (1,5-19,9 cm) e grandi nevi melanocitici congeniti (≥20 cm). Per raggiungere un diametro di 20 cm, il neonato deve avere un diametro di circa 7 cm sul corpo o 12 cm sulla testa (prop. crescita inferiore). Questo limite di 20 cm di diametro è rilevante perché questi nevi – soprattutto quelli che si trovano in posizione assiale – hanno un rischio maggiore di formazione di melanoma. Il rischio di degenerazione è tra il 5 e il 15%, con tumori che si sviluppano nella metà dei casi nei primi cinque anni di vita. I tumori sono spesso localizzati nel derma o più in profondità, vengono spesso rilevati in ritardo e la prognosi è quasi sempre infausta.

Inoltre, un nevo melanocitico congenito di grandi dimensioni o diversi (≥3) più piccoli possono essere indicativi di una melanosi neurocutanea con formazione di melanoma extracutaneo. La melanosi neurocutanea sintomatica con segni di pressione intracranica (idrocefalo, convulsioni, deficit dei nervi cranici, ecc.) ha una prognosi molto sfavorevole quoad vitam, motivo per cui gli interventi chirurgici dovrebbero essere evitati, in quanto sottopongono il paziente a un ulteriore stress non necessario.

Il nevo spilus consiste in una macchia color caffelatte con molteplici macchioline papulari più scure in una distribuzione disseminata. Il nevo di Spitz, i nevi ricorrenti, i nevi acrali e i nevi localizzati lungo la linea del latte formano il gruppo dei simulatori di melanoma e possono causare particolari difficoltà nella diagnosi istologica, motivo per cui le informazioni cliniche corrispondenti sono particolarmente utili per l’istopatologo. Il nevo di Spitz è caratterizzato da tumori melanocitici in rapida crescita, spesso sul viso di bambini e adolescenti. La presentazione clinica può variare da noduli con superficie liscia e colore da rosso chiaro a marrone (Fig. 5) a papule o noduli più scuri e pigmentati di colore marrone-nero. Il rappresentante più importante dei nevi di Spitz pigmentati è il tumore pigmentato a cellule fusate Reed (Fig. 6).

A causa della necessità di stabilire una diagnosi istologica con chiara esclusione di un melanoma maligno, in linea di principio i nevi devono essere escissi se indicato. Le procedure distruttive senza ritrattamento istologico, ad esempio con il laser o l’elettrocauterizzazione, sono controindicate. Quando si esegue l’escissione, si deve puntare in prima istanza a un’escissione totale. Poiché l’esposizione ai raggi UV nel solarium e in vacanza aumenta il rischio di nevi melanocitici e quindi anche di melanoma maligno, occorre prestare attenzione all’astinenza dai raggi UV e a un’adeguata protezione solare con creme solari e soprattutto un abbigliamento adeguato.

Melanoma maligno (Fig. 7)

Alla fine dello scorso anno, è stato pubblicato un aggiornamento della linea guida svizzera sul melanoma del 2006. Alcuni aspetti rilevanti della linea guida sono riassunti di seguito:
Il più importante ausilio decisionale clinico per il rilevamento del melanoma è la regola ABCD, come elencato nella Tabella 1. Se il melanoma è confermato istologicamente dopo l’escissione, si deve cercare una nuova escissione entro 4-6 settimane. Le distanze di sicurezza raccomandate sono 0,5 cm per il melanoma in situ, 1 cm fino a 2 mm di spessore del tumore e 2 mm-2 cm per lo spessore del tumore e oltre.

Una biopsia del linfonodo sentinella è indicata a partire da uno spessore del tumore di 1 mm (per i tumori ulcerati o ≥1 ^mitosi/mm2 anche per i tumori più sottili). Si tratta di una misura di stadiazione particolarmente utile quando le cellule di melanoma vengono rilevate nel linfonodo sentinella e viene eseguita una dissezione della stazione linfonodale interessata. A causa della complessità della chirurgia, della radiologia, della medicina nucleare e della patologia, la biopsia del linfonodo sentinella deve essere eseguita in centri specializzati. Nel follow-up, i controlli clinici sono sufficienti per i tumori di spessore inferiore a 1 mm. Per i tumori più spessi, sono indicate ulteriori procedure di imaging. Nelle situazioni ad alto rischio, cioè con spessore del tumore a partire da 4 mm, gli esami PET/CT sono particolarmente utili nei primi anni di follow-up. La terapia adiuvante con PEG-IFNalpha2b può essere utile nei pazienti con micrometastasi e/o ulcerazione. I pazienti con melanoma metastatico devono essere indirizzati a centri specializzati con un comitato tumori interdisciplinare. Oltre alla chemioterapia, principalmente con dacarbazina e temozolomide, che penetra meglio nel sistema nervoso centrale, esistono nuove opzioni di trattamento con l’anticorpo anti-CTLA4 ipilimumab e l’inibitore selettivo di B-Raf vemurafenib. Nonostante il raggio di speranza che questi nuovi approcci aprono, la diagnosi precoce rimane uno dei compiti più importanti, e questo inizia nello studio del medico di famiglia.

Siegfried Borelli, MD