Non deve essere sempre OCS

I corticosteroidi sistemici sono di solito il trattamento di scelta per i pazienti con polmonite eosinofila cronica (CEP). Tuttavia, se i pazienti con CEP soffrono anche di altre comorbidità, gli effetti avversi dei corticosteroidi devono essere minimizzati il più possibile. I medici giapponesi sono stati in grado di riferire il primo caso di successo del trattamento della CEP con tezepelumab in una donna asmatica con cirrosi epatica.

L’asma e la polmonite eosinofila cronica possono manifestarsi insieme e gli studi hanno dimostrato che i corticosteroidi orali (OCS) hanno successo nel trattamento della CEP. Tuttavia, diventa difficile se l’asmatico soffre di ulteriori comorbidità, come la cirrosi epatica (LC): Il metabolismo dei corticosteroidi nel fegato è compromesso nei pazienti con cirrosi grave, e i corticosteroidi possono deteriorare ulteriormente la funzione epatica e aumentare il rischio di compromissione della coscienza, aumentando la quantità di ammoniaca _(NH3) circolante. Per questo motivo, nei pazienti con cirrosi epatica, è una sfida somministrare la terapia senza peggiorare la funzione epatica.

Una donna di 71 anni si è presentata al team guidato dal Professor Yasuo Shimizu, Scuola di Medicina dell’Università Medica Dokkyo, Mibu, e dal primo autore Inaba Mizuki, Dipartimento di Medicina Polmonare e Immunologia Clinica, Università Medica Dokkyo, Mibu, Giappone, con una storia di due mesi di tosse produttiva, respiro corto e ipossia fino a una saturazione di ossigeno nel sangue _(SpO2) del 92% [1]. I sintomi respiratori erano gravi, con un punteggio del test di controllo dell’asma di 6 punti e un punteggio medio di quiescenza del controllo dell’asma di 5,2 punti. L’auscultazione ha anche rivelato un respiro sibilante in entrambi i polmoni.

Un esame di laboratorio ha rivelato valori leucocitari normali di 5800 cellule/μl, ma un’eosinofilia di 1200 cellule/μl (20,7%) e una conta piastrinica ridotta (9,3 cellule/μl), nonché un’attività protrombinica del 66% e 3,3 g/dl di albumina. Gli enzimi epatici erano elevati con 3,05 mg/dl di bilirubina totale, 1,11 mg/dl di bilirubina diretta, 1,94 mg/dl di bilirubina indiretta, 158 U/l di fosfatasi alcalina e 43 μg/dl di ammoniaca. Inoltre, gli eosinofili nell’espettorato erano cospicui e mostravano una media di 10-20 cellule per campo visivo, misurate con la microscopia ottica a 200x di ingrandimento in cinque campi.

Le radiografie del torace (Fig. 1) hanno mostrato ombre di infiltrazione nei campi polmonari superiori e inferiori di destra, e la tomografia computerizzata (TC) del torace ha mostrato prevalentemente ombre di infiltrazione bilaterali nei lobi superiori, estese a entrambi i lobi inferiori. La TAC dei seni paranasali ha rivelato una sinusite bilaterale. La spirometria ha rivelato una grave ostruzione con una capacità di un secondo _(FEV1) di 0,90 l/s e una percentuale di _FEV1 del 50,8%; il livello di ossido nitrico frazionario esalato (FeNO) era di 91 ppb. La broncoscopia non è stata eseguita a causa del rischio di coma dopo l’anestesia.

Rapido miglioramento dell’asma e della CEP senza peggioramento della LC.

I medici giapponesi hanno iniziato un trattamento con prednisolone (10 mg/die), fluticasone furoato/vilanterolo per via inalatoria (FF/VI, 200/25 μg/die) e l’inibitore TSLP tezepelumab (210 mg/mese). Dopo 10 giorni, i sintomi dell’asma sono migliorati in modo significativo e dopo un mese le ombre bilaterali erano scomparse. Grazie a questi miglioramenti, la dose di OCS è stata ridotta a 3 mg al giorno. Dopo due mesi di terapia, i sintomi dell’asma, la funzione polmonare, gli eosinofili circolanti e i livelli di FeNO hanno continuato a migliorare in modo significativo, ma i livelli di _NH3 sono aumentati da 43 μg/dl prima della terapia a 75 μg/dl. L’OCS è stato quindi interrotto, mentre FF/VI e tezepelumab hanno continuato ad essere somministrati. Un mese dopo l’interruzione dell’OCS, il livello di _NH3 era sceso di nuovo ai 43 μg/dl iniziali, gli altri parametri e i sintomi dell’asma rimanevano sotto controllo senza alcuna recidiva di CEP. È stato osservato un miglioramento significativo anche nella sinusite.

Nel trattamento della CEP, la dose iniziale raccomandata di OCS è di 0,5 mg/kg. In questo caso, tuttavia, la situazione era complicata dalla LC non compensata, sottolineano gli autori: la somministrazione di OCS fa più male che bene, in quanto peggiora la funzione epatica e aumenta il rischio di coma, infezioni, diabete ed emorragie gastrointestinali dovute a varici dall’esofago allo stomaco. La dose iniziale di OCS è stata quindi ridotta e i biologici sono stati utilizzati in combinazione.

I rapporti precedenti sulla sicurezza a lungo termine di tezepelumab erano limitati ai pazienti con eosinofilia polmonare non asmatica o ai pazienti con un elevato consumo di OCS. I trattamenti non hanno mostrato effetti sulla funzionalità epatica e nessun cambiamento negli enzimi epatici, pertanto si ritiene che tezepelumab abbia un basso rischio di danno epatico.

Inoltre, il paziente giapponese presentava polipi nasali e un aumento degli eosinofili, ma l’MPO-ANCA era negativo. Tuttavia, poiché esistono anche pazienti EGPA ANCA-negativi, è necessaria un’attenta osservazione dello sviluppo dell’EGPA. Nel loro paziente, sono trascorsi cinque mesi dall’interruzione dell’OCS senza che si sviluppasse l’EGPA durante la terapia con tezepelumab, spiegano Inaba et al. Gli autori concludono che il tezepelumab può essere un’opzione di trattamento per la CEP e può portare a un rischio minore di OCS, anche nei pazienti con LC.

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