Il prurito cronico può manifestarsi a qualsiasi età e colpire diversi gruppi di pazienti. È consigliabile un approccio orientato alle linee guida per determinare la causa e fornire alle persone colpite il miglior trattamento possibile. Il panorama terapeutico è in evoluzione, come dimostrano, tra l’altro, i farmaci recentemente approvati per le aree di indicazione del prurito nefrogenico e della prurigo nodularis.
Il prurito non si verifica solo nel contesto di malattie della pelle come la dermatite atopica o la psoriasi, ma anche numerosi pazienti con condizioni mediche interne soffrono di questo sintomo angosciante. La prevalenza nel corso della vita del prurito cronico – cioè che persiste per almeno 6 settimane – è di circa il 20%, ha spiegato il PD Dr. med. Simon Müller, Direttore medico della Dermatologia ospedaliera dell’Ospedale Universitario di Basilea [1]. Le persone colpite spesso soffrono di una qualità di vita fortemente compromessa, accompagnata da un aumento dei livelli di stress, disturbi d’ansia e depressione.
Classificazione – Forum Internazionale per lo Studio del Prurito (IFSI)
Per trovare una spiegazione al prurito, si raccomanda un approccio strutturato e orientato alle linee guida, perché lo spettro delle possibili ceneri causali è ampio, ha detto il relatore. L’attuale linea guida S2k suggerisce di utilizzare la classificazione IFSI del prurito cronico [2,3]. Nella prima fase, il paziente viene assegnato a un gruppo clinico (IFSI I-III) e, nella seconda fase, vengono elicitate le categorie diagnostiche differenziali della possibile malattia di base. Secondo l’IFSI, il prurito cronico può essere suddiviso nei seguenti gruppi:
- IFSI I: prurito cronico su pelle primariamente lesionata (alterata): in presenza di malattia cutanea (in precedenza: prurito cum materia).
- IFSI II: prurito cronico su pelle prevalentemente non lesionale (invariata): senza presenza iniziale di alterazioni cutanee (in precedenza: prurito sine materia).
- IFSI III: prurito cronico con gravi lesioni da grattamento: Prevalenza di lesioni croniche da grattamento (per esempio, prurigo cronico, lichen simplex) che non consentono la classificazione nel primo o nel secondo gruppo.
Le categorie diagnostiche differenziali sono le seguenti: malattie dermatologiche, malattie sistemiche (compreso il prurito indotto da farmaci), malattie neurologiche, malattie psicologiche/psicosomatiche, multifattoriali (cioè più di una causa), prurito di origine non chiara. In caso di prurito cronico su pelle prevalentemente non lesionale, devono essere considerate in primo luogo le malattie interne, neurologiche e psicologiche/psicosomatiche o il prurito indotto da farmaci [3].
Piano di trattamento individuale con misure orientate ai sintomi
Si raccomanda il seguente percorso terapeutico: in primo luogo, le persone colpite devono essere informate sulle misure generali per alleviare il prurito e devono essere sottoposte a un chiarimento diagnostico per le possibili malattie sottostanti. Parallelamente alla diagnosi, è opportuno iniziare una terapia graduale e sintomatica (Tab. 1) [3]. Per ottenere il miglior profilo rischio-beneficio possibile, si suggerisce che il piano terapeutico sia studiato individualmente, tenendo conto dell’età, delle malattie e dei farmaci, nonché della gravità dei sintomi e delle limitazioni della qualità di vita legata alla salute. Gli antagonisti selettivi di seconda generazione dei recettori H1 periferici (ad esempio loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina o bilastina) sono ampiamente utilizzati come agenti antiprurito. A differenza dei bloccanti dei recettori H1 di prima generazione, di solito sono ben tollerati e non hanno quasi alcun effetto depressivo o sedativo.
I biologici e la JAK-i inibiscono le vie di segnalazione pro-infiammatorie.
Il prurito cronico è causato da complessi meccanismi fisiopatologici in cui diversi sistemi di mediatori, cellule immunitarie e non immunitarie e classi di fibre nervose interagiscono per avviare e mantenere i processi di sensibilizzazione nella pelle e nei sistemi nervosi periferici e centrali [4]. Gli approcci più recenti al trattamento sistemico del prurito si concentrano sul blocco delle interleuchine proinfiammatorie, come l’IL(interleuchina)-4/IL-13/IL-31 o il percorso JAK/STAT** [5]. Un’espressione rilevante di IL-4 e IL-13 è stata dimostrata soprattutto nelle malattie infiammatorie della pelle come la dermatite atopica (e il prurigo nodulare cronico o prurigo nodularis). L’IL-31 è discussa negli esseri umani, soprattutto nel prurito nel contesto della dermatite atopica, del linfoma cutaneo a cellule T, della psoriasi e della purigo nodularis.
** JAK/STAT=Januskinasi/”trasduttori di segnale e attivatori della trascrizione”.
Prurigo nodularis – Punti di punteggio di dupilumab e nemolizumab
La prurigo nodularis (PN) provoca noduli pruriginosi sulla pelle. L’esatta eziologia della malattia non è ancora chiara. Presumibilmente, la PN si sviluppa nei pazienti con prurito cronico e grave di varie eziologie, in risposta al grattamento ripetuto. Dupilumab (Dupixent®) ha ricevuto un’estensione dell’indicazione da Swissmedic sulla base del programma di studio PRIME per gli adulti con PN da moderata a grave [6]. Gli effetti di questo anticorpo monoclonale si basano sul legame con la subunità α del recettore dell’interleuchina (IL)-4 e con il recettore dell’IL-13. Negli studi PRIME e PRIME2, di fase III, in doppio cieco e controllati con placebo, 311 adulti con prurigo nodulare incontrollata sono stati randomizzati 1:1 a 300 mg di dupilumab ogni due settimane o a placebo [7]. Nello studio PRIME, una riduzione di ≥4 punti nella Worst-Itch Numeric Rating Scale [WI-NRS] è stata raggiunta dal 60,0% nel braccio di studio dupilumab alla settimana 24, rispetto al 18,4% del placebo (intervallo di confidenza (CI) del 95%: 27,8-57,7; p<0,001). Nello studio PRIME2, il 37,2% e il 22,0% dei pazienti hanno ottenuto una riduzione di ≥4 punti nel WI-NRS alla settimana 12 (95% CI; 2,3-31,2; p=0,022).
Angoscia legata al prurito – prenda in considerazione gli antidepressivi Numerosi studi dimostrano che il prurito cronico riduce notevolmente la qualità di vita delle persone colpite. “La prevalenza di depressione e disturbi d’ansia è elevata in questa popolazione di pazienti”, ha spiegato il PD Dr Simon Müller, Dermatologia, Ospedale Universitario di Basilea. Uno strumento pratico di screening è il test di Whooley a 2 domande (“Nell’ultimo mese, si è sentito spesso giù, triste, depresso o senza speranza?” e “Nell’ultimo mese, ha provato una significativa diminuzione del piacere e della gioia nel fare le cose che le piacciono di solito?”). Se i sintomi depressivi sono predominanti e il paziente desidera un miglioramento del sonno, il dottor Müller utilizza l’antidepressivo triciclico trimipramina, mentre se i sintomi ansiosi sono predominanti e il paziente soffre di problemi di sonno, utilizza il trazadone – un antidepressivo del gruppo degli antagonisti della serotonina con inibizione simultanea della ricaptazione della serotonina (SARI). Se la depressione o l’ansia sono presenti, ma non si desidera migliorare il sonno, si può utilizzare la sertralina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina con relativamente pochi effetti collaterali. |
a [1,11] |
L’anticorpo del recettore anti-IL-31, nemolizumab, non è ancora in commercio in Svizzera, ma sono stati raggiunti risultati notevoli negli studi clinici. In uno studio di fase II, nemolizumab ha determinato una riduzione di 4,5 punti (-53,0%) del prurito rispetto al basale nei pazienti con PN da moderata a grave alla settimana 4, rispetto a 1,7 punti (-20,2%) con placebo (p<0,001) [8].
Prurito nefrogenico – recettori μ- e κ-opioidi
Secondo la coorte multinazionale DOPPS (“Dialysis Outcomes and Practices Patterns Study”), oltre il 40% dei pazienti in dialisi soffre di prurito da moderato a molto grave [9]. “La patogenesi del prurito nefrogenico è relativamente complessa”, ha riferito il dottor Müller. Si presume che sia coinvolto in modo decisivo un disturbo del sistema oppioide endogeno, come una sovrastimolazione dei recettori μ-opioidi centrali o un antagonismo dei recettori κ-opioidi periferici. Difelikefalin (Kapruvia®) – un principio attivo del gruppo degli agonisti dei recettori oppioidi – è stato approvato in Svizzera nel 2022 per il trattamento del prurito nei pazienti adulti in emodialisi [6]. L’effetto antiprurito è dovuto all’agonismo selettivo dei recettori oppioidi kappa. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa. A differenza degli agonisti dei recettori μ, difelikefalin non può essere abusato come narcotico e non induce depressione respiratoria [10].
Congresso: Formazione avanzata congiunta BE-BS-ZH
Letteratura:
- “1, 2, 3 – Il prurito finirà presto? Terapie di sistema collaudate e nuove”, PD Dr. med. Simon Müller, Corso di perfezionamento e formazione congiunta delle cliniche dermatologiche di Berna, Basilea, Zurigo. Inselspital di Berna, 25.05.2023.
- International Society for the Study of Itch (IFSI), www.itchforum.net,(ultimo accesso 09.08.23).
- Ständer S, et al: Linea guida S2k: Diagnosi e terapia del prurito cronico. JDDG 2022; 20(10): 1386-1402.
- Cevikbas F, Lerner EA: Fisiologia e fisiopatologia del prurito. Physiol Rev 2020; 100: 945-982.
- Agelopoulos K, et al: Neurobiologia del prurito: nuovi concetti. Die Dermatologie 8/2022. www.springermedizin.de,(ultimo accesso 09.08.23).
- Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 09.08.23)
- Yosipovitch G, et al: Dupilumab nei pazienti con prurigo nodularis: due studi di fase 3 randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo. Nat Med 2023: 29: 1180-1190.
- Ständer S, et al: Studio del Nemolizumab nella Prurigo Nodularis da moderata a grave. NEJM 2020; 382(8): 706-716.
- Rayner HC, et al: Confronti internazionali di prevalenza, consapevolezza e trattamento del prurito nelle persone in emodialisi. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 2000-2007.
- Pharmawiki, www.pharmawiki.ch,(ultimo accesso 09.08.2023)
- Whooley MA, et al.: Strumenti di ricerca di casi per la depressione. Due domande sono utili quanto molte altre. J Gen Intern Med 1997; 12: 439-445.
- Tutka K, et al: Microbioma cutaneo nella Prurigo Nodularis. International Journal of Molecular Sciences 2023; 24(8): 7675. www.mdpi.com/1422-0067/24/8/7675,(ultimo accesso 09.08.2023).
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 26-27 (pubblicato il 27.8.23, prima della stampa).