Il prurito nell’area genitale è comune e molto debilitante. Spesso la causa è un’infezione fungina, ma non sempre. A volte, alla base del prurito ci sono dermatosi non infettive, reazioni allergiche, effetti collaterali di farmaci o malattie sistemiche. Stephanie von Orelli, MD, Zurigo, ha approfondito le diverse forme al Congresso KHM.
La colpite/vulvite è uno dei motivi più comuni di consultazione ginecologica (20-25%). Le donne colpite riferiscono un’ampia varietà di sintomi principali, come l’aumento del fluoro (attenzione: non tutto il fluoro è patologico), odore sgradevole, prurito e bruciore, fastidio durante la minzione o dispareunia. “Nella maggior parte dei casi, la causa è un disturbo dell’ecosistema nell’area genitale”, ha sottolineato la Dr. med. Stephanie von Orelli, Zurigo. “Il douching vaginale, che sembra essere tornato di moda, l’irritazione meccanica, le docce frequenti e l’uso di saponi alcalini, ma anche i salvaslip e il sanguinamento mestruale, possono disturbare in modo permanente l’equilibrio acido-base vaginale e quindi favorire la proliferazione di germi patogeni. Le seguenti malattie sono accompagnate dai sintomi principali del prurito e/o del fluoro:
Vaginosi batterica: tipica della vaginosi batterica (aminocolpite, gardnerella colpitis) è la fluorina lattiginosa, sottile e omogenea, che sviluppa il tipico odore di pesce quando viene aggiunto l’idrossido di potassio (KOH). Nello striscio, dopo la colorazione con una soluzione di blu di metilene all’1%, si trovano le cosiddette “cellule indizio”, cellule epiteliali vaginali ricoperte da un prato batterico (fig. 1) e numerosi leucociti.
“Fondamentalmente, non tutti i casi di colpite da gardnerella devono essere trattati. Se la donna non è disturbata, il trattamento non è obbligatorio”, ha spiegato il dottor von Orelli.
Le indicazioni al trattamento includono sintomi fastidiosi, interventi chirurgici ginecologici programmati (curettage, isterectomia) e gravidanza per prevenire il travaglio pretermine o la rottura prematura delle membrane. Oggi sappiamo anche che la vaginosi batterica aumenta il rischio di malattie sessualmente trasmissibili (MST) e di HIV, motivo per cui il trattamento per le pazienti ad alto rischio può essere utile. La prima scelta al di fuori della gravidanza è il metronidazolo 2× 500 mg/giorno p.o. per sette giorni o 2 g il primo e il terzo giorno (meno efficace). “Non dimentichi di dire ai pazienti che il metronidazolo ha un effetto antabuse”, ha sottolineato il dottor von Orelli. In gravidanza e nelle donne che non tollerano il metronidazolo, viene somministrata clindamicina 2× 300 mg/die p.o. per sette giorni, o al massimo clindamicina 2% crema topica 2 × giorno. La terapia di coppia non è necessaria.
Soorkolpite: la Candida albicans è un patogeno facoltativo e si trova nel 10-30% dei tamponi vaginali e nel 20-30% dei campioni di feci. Le infezioni possono essere acute e relativamente spesso cronico-recidivanti. I trattamenti antibiotici predispongono alla soorkolpite, ma anche le donne che prendono la pillola hanno un rischio leggermente più elevato. In questo caso, una pillola con una dose inferiore di estrogeni può essere utile. “Ma attenzione, una pillola con pochi estrogeni può portare all’atrofia, che poi causa anche prurito. Quindi non è sempre facile trovare il giusto equilibrio”, ha avvertito il dottor von Orelli.
Il sintomo principale è il prurito; il fluoro è secco e friabile. Occasionalmente, possono formarsi anche delle ragadi. L’infezione da mughetto si verifica in genere nelle donne più giovani e non si manifesta dopo la menopausa. Il trattamento è solitamente locale con preparati a base di imidazolo (ovuli, pomate), la terapia con il partner non è necessaria. Nelle infezioni croniche ricorrenti, può essere utile eseguire una coltura, poiché alcuni ceppi di Candida sono resistenti all’imidazolo. Tuttavia, i cambiamenti nello stile di vita sono ancora più importanti per il mughetto cronico ricorrente, come ad esempio evitare gli spray intimi, i salvaslip e la carta igienica riciclata (contiene molte sostanze che possono portare alla sensibilizzazione), eventualmente Gynoflor® come profilassi dopo i rapporti sessuali e dopo il bagno, e una dieta a basso contenuto di zuccheri per i diabetici. Il trattamento con Diflucan® (3× 150 mg p.o. a intervalli di 72 ore, poi 1×/settimana per 6 mesi) può essere effettuato in via sperimentale.
Oltre al mughetto, per la diagnosi differenziale si possono prendere in considerazione diverse altre cause di prurito cronico ricorrente, che sono riassunte nella Tabella 1 .
Lichen sclerosus: il lichen sclerosus può presentarsi già nelle ragazze più giovani e si manifesta con prurito e lichenificazione dei genitali esterni, con pelle sottile e scintillante di colore bianco (Fig. 2). Nelle fasi successive, le aderenze possono portare alla deviazione del flusso urinario. La diagnosi viene fatta istologicamente. Il lichen sclerosus predispone al cancro vulvare, motivo per cui le donne colpite dovrebbero essere controllate ogni sei mesi. Il trattamento consiste in ripetute iniezioni locali di steroidi della durata di 2-3 settimane.
Lichen planus: il lichen planus è meno comune del lichen sclerosus e può manifestarsi a livello enorale e genitale. Il sintomo principale è anche il prurito. Le placche livide e appiattite formano tipiche strutture reticolari biancastre, soprattutto tra le labbra minora e majora. La diagnosi deve essere confermata istologicamente e il trattamento è con steroidi. Senza trattamento, il lichen planus erosivus (lichen ruber) si svilupperà nel corso successivo.
Psoriasi: la psoriasi si manifesta raramente a livello genitale ed è caratterizzata da arrossamenti e prurito ben definiti (Fig. 3). Le tipiche placche eritrosquamose non si trovano a livello genitale. La diagnosi viene fatta istologicamente. Il trattamento è con pomate a base di steroidi e grasso.
Eczema: l ‘eczema è umido (vesciche) nella fase acuta e secco (ispessimento della pelle, desquamazione) nella fase cronica. Spesso si tratta di un’allergia da contatto, per cui è necessario ricercare gli allergeni scatenanti. Il trattamento consiste nell’applicazione locale di steroidi e nell’evitare gli allergeni scatenanti.
Fonte: “Prurito genitale umido o secco: non è sempre un fungo!”. Workshop alla 15a Conferenza di formazione continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 20-21 giugno 2013, Lucerna.
PRATICA GP 2013; 8(9): 43-44
