La causa dell’IBS deve essere identificata con l’aiuto di un’anamnesi medica e di un chiarimento specifico dei sintomi. Il seguente articolo spiega quale terapia combinata può essere utilizzata per trattare la sindrome dell’intestino irritabile.
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS), secondo il termine utilizzato a livello internazionale, è una delle malattie gastrointestinali più comuni [1]. I sintomi della sindrome dell’intestino irritabile colpiscono il 10-20% degli adulti. A seconda della predominanza delle abitudini intestinali del paziente, l’IBS può essere suddivisa in quattro sottotipi [2]: con prevalenza di costipazione, con prevalenza di diarrea, un tipo misto con alternanza di costipazione e diarrea e un tipo non specifico.
I pazienti con IBS spesso soffrono di altri disturbi funzionali gastrointestinali, come la dispepsia, nonché di disturbi extraintestinali, come insonnia, mal di schiena, mal di testa e depressione. Questi disturbi associati all’IBS contribuiscono in parte alla morbilità significativa e ai costi socioeconomici di questa condizione.
Fisiopatologia
La sindrome dell’intestino irritabile è spiegata patogeneticamente da una combinazione o interazione complessa di vari fattori [1]. I fattori più importanti sono i disturbi della motilità, un disturbo del sistema sensoriale gastrointestinale (ipersensibilità viscerale) e le influenze psicosociali. Nella sindrome dell’intestino irritabile possono essere rilevati diversi problemi di motilità, come un tempo di transito intestinale accelerato o ritardato, un aumento del riflesso gastrocolico con diarrea dopo i pasti o un disturbo funzionale della defecazione con costipazione consecutiva.
L’aumento della percezione degli stimoli viscerali può essere dovuto a un abbassamento della soglia dello stimolo nell’ambito dell’innervazione sensoriale del tratto gastrointestinale, nonché nell’elaborazione e nella percezione degli stimoli viscerali sensibili nel sistema nervoso centrale (corno posteriore del midollo spinale, SNC). La soglia di percezione degli stimoli viscerali è influenzata dallo stress fisico e psicologico. I nervi sensoriali viscerali sono attivati da una varietà di stimoli osmotici, chimici e meccanici endoluminali. Gli studi sperimentali e clinici hanno identificato diversi meccanismi o stimoli alla base di questa ipersensibilità viscerale. Questi includono una risposta immunitaria mucosa anomala innescata dalla gastroenterite (IBS post-infettiva), vari componenti dietetici (zuccheri malassorbiti come il lattosio e il fruttosio), una flora batterica intestinale alterata (disbiosi) e sostanze endoluminali come gli acidi grassi a catena corta e i sali biliari.
Nella sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva, la reazione infiammatoria anomala, ma solo microscopica, della mucosa (aumento del numero di mastociti e linfociti T) porta, tra l’altro, all’attivazione delle cellule enterocromaffini e quindi all’aumento dell’attività della serotonina e della produzione di citochine, che a loro volta stimolano i recettori motori e sensoriali.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi di IBS può essere fatta clinicamente con grande certezza utilizzando i criteri di Roma III (Tab. 1) [3]. La diagnosi di IBS non deve essere una diagnosi di esclusione, ma deve basarsi sulla costellazione tipica dei sintomi dopo una diagnosi di base (Tab. 2) e un’ulteriore diagnosi individuale, orientata al problema [2]. Ciò dipende da fattori quali l’età del paziente, la gravità dei sintomi, la presenza di sintomi atipici (perdita di peso, anemia, segni di infiammazione), i fattori di rischio (storia familiare di tumori gastrointestinali, precedenti operazioni addominali?), le malattie concomitanti e anche le aspettative del paziente. In base a questi parametri, si deve decidere se è necessaria una colonscopia, una diagnostica per immagini o speciali esami di laboratorio.
Per chiarire la diarrea o la flatulenza, si raccomanda uno screening della celiachia attraverso la determinazione degli anticorpi IgA transglutaminasi. L’intolleranza al lattosio o al fruttosio può esacerbare i sintomi dell’intestino irritabile e, se sospettata, può essere rilevata con un test del respiro H2. La calprotectina nelle feci, come marcatore dell’infiammazione nel tratto gastrointestinale, è utile per differenziare da una causa organica i disturbi addominali. Tuttavia, un valore elevato è aspecifico e richiede ulteriori chiarimenti.
Terapia
A seconda della gravità della malattia e dei sintomi predominanti, deve essere elaborato un piano terapeutico individuale. La base del trattamento di un paziente con IBS è la conversazione. È importante mettere il paziente in una posizione che gli consenta di tollerare meglio i suoi disturbi (“coping”) e di alleviare le sue paure di una malattia grave (soprattutto quella del cancro) e di alleviare gli aumenti acuti dei disturbi con i farmaci.
A seconda dell’intensità dei disturbi, si consiglia il seguente schema di trattamento graduale:
- Conversazione illuminante
- Modifica della dieta
- Terapia farmacologica orientata ai sintomi
- Trattamento psicosomatico, terapia comportamentale.
Dieta: molti pazienti descrivono un aumento dei sintomi dopo aver mangiato alcuni alimenti come grassi, verdure crude, spezie, alcol, caffè e latticini. Tuttavia, le vere allergie alimentari nell’IBS sono molto rare. Di solito non è necessario prescrivere una dieta specifica, ma è utile una consulenza nutrizionale che tenga conto della tolleranza individuale di alcuni alimenti. La dieta FODMAP può migliorare in particolare la flatulenza e la diarrea. Questa dieta riduce gli alimenti contenenti oligo-, di-, monosaccaridi e poliani fermentabili.
Farmaci regolatori delle feci: Nell’IBS con prevalenza di stitichezza, la fibra alimentare può accelerare il tempo di transito delle feci e migliorarne la consistenza, aumentando il volume delle feci e stimolando la peristalsi intestinale. Tuttavia, l’uso di fibre alimentari naturali (crusca o semi di lino) o artificiali o di agenti gonfianti (psillio, isfagula, mucillaginosa, pectine) può aumentare i sintomi, soprattutto nell’IBS con dolore o flatulenza predominanti. Rispetto alle fibre come la crusca, le fibre alimentari artificiali sono meno decomposte dal punto di vista fermentativo e spesso sono meglio accettate dai pazienti grazie alla minore formazione di gas.
Nel tipo di costipazione, nei casi persistenti può essere necessaria una combinazione con lassativi ad effetto osmotico (lattulosio, polietilenglicole). Nuove sostanze per il trattamento della stitichezza sono l’agonista 5-HT4 altamente selettivo Prucalopride (Resolor®) e l’attivatore del canale del cloruro Lubiprostrone (Amitiza®). Nei pazienti con IBS dominante da costipazione, gli studi con l’agonista del recettore della guanilato ciclasi C, linaclotide, hanno mostrato un miglioramento significativo del dolore addominale e della costipazione. La sostanza non è ancora approvata in Svizzera per il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile da moderata a grave con costipazione.
Nell’IBS con prevalenza di diarrea, la loperamide mostra un rallentamento del tempo di transito delle feci, un miglioramento della consistenza delle feci e una diminuzione dell’urgenza delle feci. Tuttavia, la loperamide può aumentare il dolore addominale. La dose e la durata della loperamide devono essere regolate individualmente in base alla gravità e al decorso dei sintomi. La combinazione di ammorbidenti per le feci come terapia di base e di loperamide come farmaco su richiesta ha un effetto benefico nell’IBS a dominanza di diarrea.
Spasmolitica: L’efficacia di questi farmaci, che vengono utilizzati per i dolori crampiformi o la flatulenza, è debole secondo gli studi attuali. I rappresentanti sono le sostanze anticolinergiche (Buscopan®), i calcio antagonisti (Dicetel®), le sostanze che agiscono direttamente sulla muscolatura liscia del tratto gastrointestinale come i rilassanti (Duspatalin®) e l’olio di menta piperita (Colpermin®).
Antibiotici: L’antibiotico rifaximina (non autorizzato in Svizzera) ha dimostrato di avere un effetto moderato e di breve durata nel trattamento dell’IBS con flatulenza e diarrea [2]. Tuttavia, a causa della mancanza di studi a lungo termine e del rischio di sviluppo di resistenza, questa sostanza non è un’opzione terapeutica.
Antidepressivi: gli antidepressivi triciclici sono preferiti nei pazienti con IBS a dominanza di diarrea per il trattamento del dolore cronico refrattario [1]. Questi pazienti hanno spesso una comorbidità con la depressione o l’ansia. Un effetto analgesico e neuromodulatore si osserva con gli antidepressivi triciclici anche a dosi molto basse (ad esempio, 10-25 mg di amitriptillina). A causa dell’effetto anticolinergico, gli antidepressivi triciclici possono avere un effetto negativo sulla frequenza e sulla consistenza delle feci nell’IBS dominante da stipsi.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno dimostrato di avere un effetto positivo sulla qualità di vita dei pazienti con IBS.
Fitoterapici e probiotici: Esistono risultati di studi positivi sulla terapia della flatulenza, della distensione addominale, del meteorismo e/o della flatulenza con fitoterapici e probiotici, ma la qualità degli studi è per lo più bassa. Il fitoterapico Iberogast® (nove estratti di piante) è particolarmente indicato per la terapia dell’IBS con stitichezza e per la flatulenza.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- I fattori patogenetici più importanti per l’IBS sono, oltre ai disturbi della motilità, l’ipersensibilità viscerale, l’interazione disturbata tra il sistema enterale e quello nervoso centrale e le disfunzioni immunologiche.
- La diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile viene fatta clinicamente secondo i criteri di Roma III e sulla base dell’anamnesi tipica e di un work-up orientato ai sintomi.
- Se sono presenti sintomi come flatulenza o diarrea, è necessario effettuare uno screening della celiachia.
- La determinazione della calprotectina nelle feci facilita la differenziazione dalle malattie organiche gastrointestinali.
- Malattie.
- Oltre all’educazione del paziente, alle modifiche dello stile di vita e della dieta, il trattamento comprende anche una terapia farmacologica concomitante e varie forme di terapia comportamentale.PD Dr. med. Miriam Thumshirn
Bibliografia dell’editore
PD Dr. med. Miriam Thumshirn
HAUSARZT PRAXIS 2013, n. 5; 6-8
