In caso di sintomi tipici della sindrome dell’intestino irritabile (IBS), la diagnosi iniziale completa con la determinazione dei segnali di allarme, eventualmente una colonscopia e in particolare l’esclusione della sprue è di importanza decisiva. Il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile implica un’educazione dettagliata del paziente sulla natura e la natura del disturbo, oltre a raccomandazioni generali sulla dieta, l’alimentazione e lo stile di vita. La terapia farmacologica dipende dal sottotipo e dai sintomi, ma il guadagno terapeutico rispetto al placebo è spesso solo del 15-20%. Con la linaclotide, è disponibile un nuovo farmaco promettente, ma anche costoso, per i casi di IBS-C finora refrattari alla terapia, che ha anche un effetto modulante del dolore.
La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è una condizione del colon. La sindrome dell’intestino irritabile [IBS]) è la malattia gastrointestinale cronica più comune. Circa il 5-11% della popolazione generale ne è affetto, soprattutto tra la terza e la quinta decade di vita; le donne hanno una frequenza circa doppia rispetto agli uomini. Anche se probabilmente solo il 20-50% dei pazienti affetti consulta un medico, il quadro clinico è alla base di circa il 40% delle consultazioni con i gastroenterologi e del 2% di tutte le visite al medico di base. La compromissione della qualità di vita dovuta al complesso di sintomi può essere marcata come nelle malattie organiche gravi.
Sintomi e fisiopatologia
La sindrome dell’intestino irritabile è caratterizzata da dolore o fastidio addominale cronico ricorrente, ma a volte solo intermittente, che in genere migliora dopo la defecazione ed è accompagnato da un cambiamento nella frequenza o nella consistenza delle feci, senza che questi disturbi siano spiegabili con una malattia organica, infettiva o metabolica sottostante o con un effetto collaterale di un farmaco [1]. Si distinguono tre sottotipi, a seconda che i sintomi consistano principalmente in costipazione (IBS-C, “costipazione”), diarrea (IBS-D) o principalmente in dolore o cambiamento di consistenza delle feci (IBS-A, “alternante”, o anche IBS-M, “mista”). I disturbi addominali funzionali senza dolore sono considerati come entità separate (diarrea funzionale/abstipazione), anche se in questo caso c’è una sovrapposizione significativa [2].
La fisiopatologia sottostante non è ancora del tutto chiara. Sebbene siano stati descritti cambiamenti nella motilità gastrointestinale nei pazienti con IBS, non è stato possibile identificare un modello di motilità specifico. Il fattore decisivo sembra essere l’ipersensibilità viscerale, cioè una percezione aumentata e dolorosa degli stimoli fisiologici provenienti dal tratto gastrointestinale. Anche precedenti infezioni gastrointestinali o un cambiamento del microbioma (meno lattobacilli e bifidobatteri), nonché il sistema immunitario della mucosa e i fattori psicosociali giocano un ruolo.
Diagnosi e diagnosi differenziali
La diagnosi si basa sul riconoscimento del tipico modello di sintomi clinici in assenza di segni di allarme (Tab. 1) e di risultati di esami fisici irrilevanti, nonché sull’esclusione diagnostica differenziale individualizzata di malattie organiche rilevanti. Mancano test specifici che permettano una chiara differenziazione da altre malattie. La diagnosi deve essere fatta il più presto possibile, con il minor dispendio possibile di attrezzature e denaro [3,4].
Il laboratorio di base, tipicamente non rilevante (emocromo con VES/CRP, chimica clinica, TSH), dovrebbe essere integrato dalla determinazione della sierologia della sprue (anticorpi antigliadina e anti-endomisio, nonché anticorpi contro la transglutaminasi tissutale [IgG, IgA] e determinazione delle IgA totali), nel senso di una diagnosi iniziale approfondita, dal momento che la celiachia può manifestarsi praticamente con gli stessi sintomi della SII [4]. I pazienti con IBS hanno una probabilità circa cinque volte maggiore di avere una diagnosi pre-test di sprue rispetto alla popolazione normale [5]. Secondo una recente meta-analisi, i pazienti affetti da Sprue hanno un rischio aumentato di 5,6 volte di sintomi di IBS e il 38% presenta clinicamente un’IBS vera e propria [6]. Quasi un terzo di tutti i pazienti affetti da Sprue (28%) viene quindi erroneamente trattato prima per la sindrome dell’intestino irritabile, in alcuni casi anche per diversi anni [7].
Soprattutto nei pazienti con un’anamnesi di viaggio positiva o con diarrea, dovrebbero essere effettuati anche esami delle feci per batteri, parassiti (lamblia!) e leucociti, nonché la calprotectina (per differenziare la malattia infiammatoria cronica intestinale) [8,9]. La calprotectina è una proteina legante il calcio che non viene degradata dai batteri intestinali e deriva principalmente dai granulociti neutrofili quando vengono rilasciati nel lume intestinale durante l’infiammazione intestinale. La calprotectina è quindi adatta a differenziare le malattie infiammatorie da quelle funzionali, come il colon irritabile, ma non permette di differenziare l’infiammazione infettiva da quella non infettiva. Può anche essere elevato in caso di emorragie o tumori gastrointestinali, nonché di diverticolite o cirrosi epatica.
Se ci sono indicazioni cliniche di intolleranza al lattosio, come una storia di intolleranza ai latticini o una flatulenza pronunciata, questa deve essere ricercata con un test del respiro H2 o con test genetici o esclusa con un test di omissione della durata di diverse settimane. Tuttavia, è possibile anche una coincidenza di entrambe le malattie.
Nella maggior parte dei casi, inizialmente viene eseguita anche un’ecografia addominale, che però di solito non rivela alcun risultato patologico grave. In circa il 5% dei pazienti, vengono scoperti dei calcoli biliari, che possono essere il motivo di un’indicazione chirurgica inadeguata se i sintomi dell’IBS vengono erroneamente interpretati come colecistolitiasi sintomatica (Tabella 2).
La decisione di eseguire un’ileocolonscopia deve essere presa caso per caso. È indicato in tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni solo per lo screening dei polipi o per la diagnosi precoce del cancro e deve essere sempre eseguito nei pazienti con segni di allarme (tab. 1). L’ileocolonscopia è necessaria per confermare la diagnosi, in quanto ha un alto valore per l’individuazione o l’esclusione di diagnosi differenziali rilevanti (malattia infiammatoria cronica intestinale, diverticolite, colite infettiva o microscopica), ma non deve necessariamente essere eseguita in caso di diagnosi di base poco appariscenti e di pazienti più giovani senza segni di allarme. Tuttavia, l’esame può anche essere necessario per questo gruppo nel senso di una ‘rassicurazione’ terapeutica, per convincere il paziente che i disturbi sono innocui.
“Rassicurazione” e stile di vita
Per il trattamento della sindrome dell’intestino irritabile, prima di ricorrere alla terapia farmacologica, è necessario adottare misure generali. La “rassicurazione”, ossia rassicurare e informare il paziente che i sintomi sono innocui e che la prognosi è buona con un’aspettativa di vita normale, è molto importante. Ad esempio, uno studio ha dimostrato che la diagnosi di IBS non ha dovuto essere rivista nel corso di un periodo di follow-up di 30 anni, vale a dire che non sono stati trascurati carcinomi o altre gravi malattie croniche o infiammatorie. Le diagnosi ripetute e non necessarie devono quindi essere evitate il più possibile. L’attenzione personale nel contesto dell’interazione medico-paziente, ma anche la partecipazione a gruppi di auto-aiuto, il decorso naturale della malattia e l’effetto placebo possono contribuire ad alleviare i sintomi e a ridurre le visite dal medico.
Non ci sono raccomandazioni generali sullo stile di vita o sulla dieta. Tuttavia, è necessario identificare ed evitare i fattori scatenanti individuali che possono aggravare i sintomi (stress, mancanza di sonno, consumo di nicotina/alcool, determinati alimenti, mancanza di esercizio fisico, ecc.
Alimentazione e probiotici
Nei pazienti con stitichezza (IBS-C), si raccomanda una dieta ad alto contenuto di fibre, se necessario con il supporto di agenti di rinforzo. Tuttavia, bisogna evitare gli alimenti altamente flatulenti (cavoli, fagioli, cipolle, ecc.) e soprattutto le fibre alimentari contenenti crusca, perché spesso intensificano i sintomi del dolore addominale [4,8,10].
Anche la cosiddetta dieta FODMAP mira a evitare i componenti alimentari flatulenti. FODMAP significa carboidrati fermentabili a catena corta. Oligo-, di- e monosaccaridi e polioli (“oligo-, di- e monosaccaridi fermentabili e polioli”). I FODMAP comprendono il fruttosio, il lattosio e gli alcoli dello zucchero come il sorbitolo e lo xilitolo. Queste sostanze altamente attive dal punto di vista osmotico sono scarsamente assorbite nel lume intestinale, ma vengono fermentate battericamente con formazione di gas (idrogeno, metano), che porta a flatulenza e distensione intestinale e quindi a dolore. Diversi studi hanno dimostrato un miglioramento significativo dei sintomi dell’IBS con una dieta a basso contenuto di FODMAP. Tuttavia, un tale cambiamento nella dieta dovrebbe essere effettuato solo con il supporto di un nutrizionista esperto, al fine di evitare una restrizione eccessiva e persino una dieta malnutritiva.
Con la somministrazione di probiotici (Aktifit®, Actimel®, LC1®, Activia®, Perenterol®, VSL#3®), si può tentare di influenzare il microbioma, che spesso è alterato nell’IBS, nel senso di un beneficio per la salute. Vengono utilizzate preparazioni di singoli ceppi o miscele di Lattobacilli, Bifidobatteri o Saccharomyces, soprattutto nel latte fermentato o negli yogurt (attenzione FODMAP!). L’effetto è specifico della preparazione e dipendente dalla dose. Non è ancora chiaro quali preparati debbano essere utilizzati per quali pazienti e per quale sottotipo di IBS. Se non c’è risposta, è necessario cambiare la preparazione [11]. La terapia è concepita come terapia a lungo termine e ha pochi effetti collaterali.
Trattamento farmacologico: aspetti generali
Il tipo di terapia farmacologica dipende dal sottotipo di IBS predominante ed è principalmente di natura sperimentale. Se la risposta è insufficiente, il farmaco deve essere interrotto al massimo dopo tre mesi o integrato con terapie alternative. In generale, bisogna essere consapevoli che le prove di efficacia dei farmaci nell’IBS sono deboli; il tasso di risposta al placebo negli studi in doppio cieco è di circa il 50%, e il guadagno terapeutico di verum è dell’ordine di solo il 15-20%.
Regolatori di sgabelli
I regolatori delle feci, come le bucce di psillio (Metamucil®) o le Sterculiae gummi (Normacol®, Colosan mite®) sono farmaci di prima linea, soprattutto nel trattamento dell’IBS-C. I preparati a base di buccia di psillio, in particolare, hanno dimostrato di essere benefici per la stitichezza e il dolore [10]. Inoltre, è dimostrato che hanno anche un effetto positivo sul sottotipo di diarrea, aumentando la consistenza delle feci. Tuttavia, i pazienti devono essere informati che la flatulenza può anche verificarsi o peggiorare con i farmaci citati. I lassativi osmotici del tipo macrogol (Transipeg forte®, Movicol® bustine) vengono utilizzati se non si riesce a ottenere un miglioramento soddisfacente della stitichezza con le sostanze regolatrici delle feci.
L’effetto positivo della loperamide (Imodium®) nel sottotipo di diarrea dell’IBS è stato dimostrato in diversi studi prospettici randomizzati, con miglioramenti sia nella consistenza delle feci che nei movimenti intestinali imperativi. Tuttavia, in alcuni casi si è verificato un aumento del disagio addominale notturno, forse nel contesto della costipazione indotta dal farmaco. L’applicazione di loperamide sciroppo, che può essere dosata e titolata in modo più preciso fino a raggiungere l’effetto desiderato, è particolarmente consigliata.
Terapia del dolore
Gli analgesici come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), il metamizolo o il paracetamolo non trovano posto nella terapia dell’IBS a causa della loro mancanza di efficacia. Anche gli oppiacei sono sconsigliati a causa della mancanza di dati e sono anche noti per il loro effetto ossessivo.
Il farmaco spasmolitico mebeverina (Duspatalin® retard) mostra un guadagno terapeutico di 22 punti percentuali in termini di dolore rispetto al placebo [10]. Ciò corrisponde a un NNT (“numero necessario per trattare”) di 5, per cui questo preparato può essere utilizzato principalmente per il trattamento del dolore (IBS-A/IBS-M).
Fitoterapici
Con Iberogast®, una miscela di nove diversi estratti di erbe (menta piperita, camomilla, melissa, cumino, celidonia, cardo mariano, radice di liquirizia, angelica e senape contadina), è disponibile anche un fitoterapico scientificamente ben studiato per il trattamento delle malattie funzionali gastrointestinali (dispepsia funzionale e IBS). In una meta-analisi di quattro studi, è stata ottenuta una riduzione del 19% dei sintomi di IBS grave e molto grave rispetto al placebo, corrispondente a un NNT di 5, indipendentemente dal sottotipo di IBS [12].
L’olio di menta piperita da solo è disponibile sotto forma di capsule (Colpermin®) e, secondo una meta-analisi di quattro studi, porta a una riduzione dei disturbi persistenti dal 65 al 26%, corrispondente a un rischio relativo di 0,43 [10].
Antidepressivi
Gli antidepressivi triciclici (ad esempio, amitriptilina 10 mg, Tryptizol®) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) hanno un effetto positivo sui sintomi dell’IBS, indipendentemente dal sottotipo. Nelle meta-analisi, il rischio relativo di disagio persistente è stato rispettivamente di 0,68 e 0,62, corrispondente a un guadagno terapeutico rispetto al placebo di circa il 33% e a un NNT di 3-4, sebbene la componente del dolore sia stata registrata separatamente solo in pochissimi studi [13]. Gli effetti collaterali dell’amitriptilina includono la ritenzione urinaria e la costipazione, che possono essere problematici nell’IBS-C. Inoltre, l’amitriptilina non ritardata 10 mg (tryptizolo) è disponibile in Svizzera solo tramite importazione dall’UE.
Linaclotide (Constella®)
Un farmaco di nuova generazione per il trattamento dell’IBS-C da moderata a grave negli adulti è la linaclotide (Constella®).). Aumenta la concentrazione locale di cGMP nella mucosa intestinale attraverso l’attivazione diretta della guanilato ciclasi C (GC-C) luminale, che porta all’attivazione di un canale ionico del cloruro e quindi alla secrezione di cloruro, bicarbonato e acqua nel lume intestinale. Questo meccanismo d’azione corrisponde al patomeccanismo della diarrea secretoria (“diarrea del viaggiatore”) scatenata dalle tossine batteriche, in cui l’enterotossina di E. coli. stabile al calore porta anche all’attivazione della GC-C. Inoltre, il farmaco ha anche un effetto analgesico diretto, inibendo le fibre nervose viscerali afferenti. Il dosaggio per l’IBS-C è di 290 μg/d, da assumere 30 minuti prima del primo pasto principale.
Nello studio pivotale su 800 pazienti, c’è stato un miglioramento sia del dolore addominale (55 vs. 42%) che dei sintomi dell’IBS (37 vs. 19%), corrispondente a un NNT di 8 [14]. I primi miglioramenti iniziano già dopo una settimana di trattamento e poi continuano per tutto il periodo di trattamento. È stato dimostrato che la linaclotide non causa un effetto rebound quando il trattamento viene interrotto dopo tre mesi di trattamento continuo. Un effetto collaterale molto comune è la diarrea marcatamente acquosa e secretoria in circa il 16% dei pazienti, che porta all’interruzione della terapia in circa il 4% dei pazienti. Inoltre, non ci sono ancora dati sugli effetti collaterali a lungo termine. La linaclotide è quindi considerata un farmaco di riserva per i casi refrattari alla terapia; a 94 franchi per quattro settimane, il prezzo è significativamente più alto di quello degli altri farmaci.
Rifaximina (Xifaxan®)
Con l’attesa approvazione della rifaximina (Xifaxan®) per il trattamento dell’encefalopatia epatica, probabilmente presto sarà disponibile in Svizzera un antibiotico sintetico, orale e non assorbibile ad ampio spettro per influenzare il microbioma, che potrà essere utilizzato off-label anche nell’IBS (non IBS-C). È già stato approvato nell’Unione Europea per il trattamento delle infezioni enterali e della diarrea dei viaggiatori e negli Stati Uniti per la decontaminazione intestinale nell’encefalopatia epatica, ed è stato anche utilizzato negli studi per modificare il microbioma nella sindrome dell’intestino irritabile. Presumibilmente attraverso una riduzione della fermentazione batterica e dei metaboliti batterici dannosi o attraverso una risposta immunitaria alterata al microbioma intestinale, è stato descritto un miglioramento dei sintomi dell’IBS e in particolare della flatulenza in circa il 42% dei pazienti (rispetto al 32% con placebo) [15]. Tuttavia, il guadagno terapeutico rispetto al placebo è solo del 10%, che è al limite della rilevanza clinica, e questo con costi terapeutici previsti di 450 euro per un trattamento di 14 giorni.
Il rischio di sviluppo della resistenza è valutato come basso sulla base dei dati disponibili finora solo su periodi di osservazione relativamente brevi. Sebbene alcuni pazienti altrimenti difficili da trattare o considerati refrattari alla terapia ne trarranno sicuramente beneficio, la terapia antibiotica ampia e non selettiva di una malattia cronica e non mortale con un’alta prevalenza rimane comunque discutibile a causa dei potenziali sviluppi di resistenza e degli effetti a lungo termine poco chiari. Soprattutto perché esistono altri modi per influenzare il microbioma, ad esempio attraverso misure dietetiche come la riduzione dei FODMAP, la somministrazione di probiotici o persino un trasferimento del microbioma (“trapianto di feci”). Inoltre, con la rifaximina possono verificarsi anche effetti collaterali gastrointestinali.
Letteratura:
- Longstreth GF, et al: Gastroenterologia 2006; 130(5): 1480-1491.
- Wong RK, et al: Am J Gastroenterol 2010; 105(10): 2228-2234.
- Chang L, et al: Gastroenterology 2014; 147(5): 1149-1472 e2.
- Layer P, et al: Linea guida S3 sulla sindrome dell’intestino irritabile. Z Gastroenterol 2011; 49(2): 237-293.
- Cash BD, et al: Am J Gastroenterol 2002; 97(11): 2812-2819.
- Sainsbury A, et al: Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(4): 359-365 e1.
- Card TR, et al: Scand J Gastroenterol 2013; 48(7): 801-807.
- Spiller R, et al: Gut 2007; 56(12): 1770-1798.
- Tibble J, et al: Gut 2000; 47(4): 506-513.
- Ford AC, et al: BMJ 2008; 337: a2313.
- McKenzie YA, et al: J Hum Nutr Diet 2012; 25(3): 260-274.
- Madisch A, et al: Z Gastroenterol 2001; 39(7): 511-517.
- Ford AC, et al: Gut 2009; 58(3): 367-378.
- Rao S, et al: Am J Gastroenterol 2012; 107(11): 1714-1724; quiz p. 25.
- Menees SB, et al: Am J Gastroenterol 2012; 107(1): 28-35; quiz p. 6.
PRATICA GP 2015; 10(4): 10-15
